Khi xảy ra sự cố trong sản xuất, điều quan trọng không chỉ là khắc phục hậu quả mà còn phải hiểu tại sao điều đó lại xảy ra.
Chỉ có như vậy mới có thể ngăn chặn sự cố tái diễn.
Một trong những công cụ hiệu quả nhất cho việc này là phương pháp "5 Tại sao", được phát triển vào những năm 1930 bởi Sakichi Toyoda người Nhật Bản, người sáng lập công ty Toyota.
🔍 Bản chất của phương pháp là gì
Phương pháp này dựa trên một nguyên tắc đơn giản: để tìm ra nguyên nhân gốc rễ, cần phải đặt câu hỏi "Tại sao?" nhiều lần.
Thông thường, năm bước là đủ để vượt qua các yếu tố bề ngoài và nhìn thấy nguyên nhân thực sự.
📉 Trên sơ đồ, nó trông như thế này:
Vấn đề → Tại sao? → Tại sao? → Tại sao? → Tại sao? → Nguyên nhân thực sự
Mục tiêu chính không phải là tìm ra người có lỗi, mà là xác định quy trình hoặc hệ thống nào đã gặp trục trặc.
⚙️ Cách áp dụng
📘 Ví dụ
Vấn đề: thiết bị ngừng hoạt động.
Tại sao? Cầu chì bị ngắt.
Tại sao bị ngắt? Động cơ bị quá tải.
Tại sao quá tải? Cơ cấu cấp liệu bị kẹt.
Tại sao bị kẹt? Không có dầu bôi trơn.
Tại sao không có dầu bôi trơn? Việc kiểm tra mức dầu bôi trơn không được quy định trong quy trình.
✅ Nguyên nhân gốc rễ: thiếu quy trình kiểm tra thiết bị định kỳ.
Biện pháp khắc phục: thêm hạng mục bôi trơn vào kế hoạch bảo trì, chỉ định người chịu trách nhiệm và thiết lập thời hạn.
📍 Quy tắc chính:
Hãy hỏi "tại sao?" cho đến khi rõ ràng rằng nguyên nhân được tìm thấy thực sự là nguyên nhân gốc rễ.
💡 Tại sao điều này lại quan trọng
Giúp xác định nguyên nhân thực sự chứ không phải các yếu tố bề ngoài.
Hình thành cách tiếp cận có hệ thống đối với HSE.
Làm cho các biện pháp khắc phục trở nên có chủ đích và hiệu quả.
Nâng cao độ tin cậy và Văn hóa an toàn trong sản xuất.