Quando ocorre um incidente no local de trabalho, é importante não apenas eliminar suas consequências, mas entender por que isso aconteceu.
Só assim é possível evitar a sua repetição.
Uma das ferramentas mais eficazes para isso é a metodologia dos "5 Porquês", desenvolvida na década de 1930 pelo japonês Sakichi Toyoda, fundador da Toyota.
🔍 Qual é a essência do método
O método baseia-se num princípio simples: para chegar à causa raiz, é necessário fazer a pergunta "Por quê?" várias vezes.
Geralmente, cinco passos são suficientes para ir além dos fatores superficiais e ver a verdadeira causa.
📉 No esquema, fica assim:
Problema → Por quê? → Por quê? → Por quê? → Por quê? → Causa verdadeira
O objetivo principal não é encontrar um culpado, mas determinar qual processo ou sistema falhou.
⚙️ Como aplicar
📘 Exemplo
Problema: parada do equipamento.
Por quê? O fusível atuou.
Por que atuou? O motor sobrecarregou.
Por que sobrecarregou? O mecanismo de alimentação está travando.
Por que está travando? Falta de lubrificação.
Por que falta lubrificação? A verificação do nível de lubrificação não está prevista no procedimento.
✅ Causa raiz: ausência de verificação de rotina do equipamento.
Medida corretiva: adicionar o item de lubrificação ao plano de manutenção, nomear um responsável e estabelecer prazos.
📍 Regra principal:
Pergunte "por quê?" até ficar claro que a causa encontrada é realmente a causa raiz.
💡 Por que isso é importante
Ajuda a identificar as verdadeiras causas, e não fatores superficiais.
Forma uma abordagem sistêmica para HSE.
Torna as medidas corretivas conscientes e eficazes.
Aumenta a confiabilidade e a Cultura de Segurança na produção.