「なぜなぜ分析（5つのなぜ）」：事故の根本原因を特定するためのシンプルなツール

製造現場で事故が発生した場合、単にその結果に対処するだけでなく、なぜそれが起きたのかを理解することが重要です。

そうして初めて、再発を防ぐことができます。

そのための最も効果的なツールの1つが、1930年代にトヨタの創業者である豊田佐吉によって考案された「なぜなぜ分析（5つのなぜ）」です。

🔍 手法の概要

この手法は、根本原因にたどり着くために「なぜ？」という問いを何度も繰り返すというシンプルな原則に基づいています。

通常、5回繰り返すことで、表面的な要因から離れ、真の原因を見極めることができます。

📉 図式化すると以下のようになります：

問題 → なぜ？ → なぜ？ → なぜ？ → なぜ？ → 真の原因

主な目的は、責任者を追及することではなく、どのプロセスやシステムに欠陥があったのかを特定することです。

⚙️ 適用方法

• 問題を明確にする：何が起きたか？いつ、どこで？
• 最初の「なぜ？」を問う：なぜそれが起きたのか？
• 問題の根本が見つかるまで「なぜ？」を繰り返す：答えが明白になり、その原因を取り除くことで再発が防げるようになるまで止めないでください。
• 是正措置を決定する：根本原因を排除し、再発を防ぐためにはどのような行動が必要か？

📘 事例

問題：設備の停止。

なぜ？：ヒューズが飛んだから。

なぜ飛んだ？：モーターが過負荷になったから。

なぜ過負荷になった？：送り機構が引っかかっているから。

なぜ引っかかる？：潤滑油がないから。

なぜ潤滑油がない？：潤滑油のレベル確認が規定に含まれていないから。

✅ 根本原因：設備の定期点検規定の欠如。

是正措置：保守計画に給油項目を追加し、責任者を任命して期限を設定する。

📍 最も重要なルール：

見つかった原因が間違いなく根本原因であると明確になるまで、「なぜ？」と問い続けてください。

💡 なぜこれが重要なのか

表面的な要因ではなく、真の原因を特定するのに役立ちます。

安全に対する体系的なアプローチを形成します。

是正措置を意識的かつ効果的なものにします。

製造現場における信頼性と安全文化を向上させます。