#Przyczyny źródłowe
Geneza Dziur (Root causes) jako rentgen ropy ukrytej w głębi pomyłek. Kasacja płytkich igrzysk wytykania wioślarzy palcem na rzeź by wyrwać żywy 'Tasiemiec'. Nawrócenie furią w stronę spoconej machiny zamiast twarzy słabego.
Dlaczego warto stosować podejście strukturalne w badaniu wypadków?
Efektywność dochodzenia w sprawie wypadków przy pracy zależy bezpośrednio od metodologii, która pozwala przejść od powierzchownej analizy do prawdziwych przyczyn źródłowych. W artykule omówiono strukturalne podejście, które wyklucza subiektywność i zastępuje poszukiwanie winnych systematyczną poprawą systemu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia w pracy. Dowiesz się, jak stosowanie utrwalonych metod pomaga identyfikować wady systemowe, wdrażać skuteczne środki profilaktyczne i wzmacniać kulturę bezpi...
Metoda „5 dlaczego”: proste narzędzie do szukania przyczyn źródłowych zdarzeń
Metoda „5 Dlaczego”, opracowana przez Sakichi Toyodę, pozwala w przypadku incydentów w zakładzie pracy odejść od czynników powierzchniowych i ustalić prawdziwą przyczynę awarii w systemie lub procesie. Zadając kolejno pytanie „Dlaczego?”, można dotrzeć do korzenia problemu, aby nie szukać winnych, lecz zapobiec powtórzeniu się sytuacji. Artykuł przedstawia algorytm zastosowania tego narzędzia na praktycznym przykładzie i wyjaśnia jego rolę w kształtowaniu systemowego podejścia do bezpieczeństwa.
Głębokie korzenie tragedii w miejscu pracy: docieramy do sedna!
W artykule przedstawiono wyniki analizy przyczyn źródłowych wypadków przy pracy w przedsiębiorstwie kompleksu paliwowo-energetycznego za lata 2006–2023 z wykorzystaniem metod „5 dlaczego?” oraz modelowania logiczno-graficznego. Badanie wykazało, że brak kompatybilności komunikacyjnej pracowników stanowi jedną z głównych przyczyn źródłowych incydentów i istotnie wpływa na ryzyko odniesienia obrażeń. Autor podkreśla znaczenie oceny kompatybilności komunikacyjnej personelu jako kluczowego kierunku...
Niebezpieczeństwo jest bliżej, niż myśleliśmy!
Na podstawie analizy materiałów z dochodzeń w sprawie ponad 1500 wypadków autor bada kluczowe czynniki i przyczyny prowadzące do wypadków przy pracy. Za pomocą statystyki matematycznej i ankietowania personelu w artykule ujawnia się zależność ryzyka odniesienia obrażeń od kwalifikacji, zawodu, stażu pracy pracowników oraz organizacji pracy. Praktyczna wartość danych polega na pomocy kadrze kierowniczej i specjalistom w dokładniejszym planowaniu działań mających na celu zmniejszenie liczby wypadk...
Wewnętrzne dochodzenia w sprawie incydentów HSE: nie kara, lecz narzędzie rozwoju
Wewnętrzne badanie przyczyn incydentów w zakresie bezpieczeństwa przemysłowego ma na celu poszukiwanie systemowych przyczyn zdarzeń, a nie wyłanianie winnych. Wdrożenie tej procedury pozwala zachować życie i zdrowie pracowników, zminimalizować straty ekonomiczne oraz uniknąć sankcji karnych ze strony organów kontrolnych. W artykule omówiono wymagania dotyczące organizacji badań, klasyfikację incydentów oraz praktyczne metody analizy przyczyn na potrzeby szkolenia personelu.
Badanie incydentów w obszarze bezpieczeństwa przemysłowego. Cele, zadania, metody
Wdrożenie systemowego podejścia do badania wszystkich incydentów, w tym mikrourazów, z naciskiem na poszukiwanie przyczyn źródłowych zamiast poszukiwania winnych. Praktyka obejmuje konsekwentne stosowanie narzędzi analitycznych (5W1H, analiza 4M, „5 dlaczego”) przez wielofunkcyjne grupy robocze oraz obowiązkowe poziome skalowanie działań korygujących na sąsiednie działy.