#Método dos 5 Porquês
Canivete suíço dos '5 Porquês' (5-Whys) abrindo as chagas originais da quebra. Artefato nipônico que a peãozada abraçou pra desossar uma pane brutal. Investigando casos em que botar a culpa na desatenção oculta o mal.
Análise regular de incidentes: da busca por culpados a soluções sistêmicas
Investigação de incidentes: não é buscar culpados, mas caçar causas
Exercício prático para identificar causas de acidentes: imediatas, básicas e raízes
Metodologia de criação de cartões de observação de perigos como ferramenta de gestão de quase acidentes
Implementação de um sistema de coleta e análise de cartões de observação de perigos (COP) para gestão de quase acidentes (near miss). A prática inclui um algoritmo de quatro etapas para COPs, automação de registros baseada em solução de TI interna, aplicação dos métodos «Cinco Porquês» e «Bowtie» para investigação, além de motivação financeira da equipe pela identificação ativa de riscos.
Por que usar uma abordagem estruturada na investigação de acidentes?
Método "5 Porquês": uma ferramenta simples para encontrar as causas raízes de incidentes
As raízes profundas das tragédias ocupacionais: cavando até a essência!
Investigações internas de incidentes em segurança industrial: não uma punição, mas uma ferramenta de desenvolvimento
"Trabalho sobre os erros" ou como conduzir uma investigação de incidentes de qualidade
Implementação da metodologia de investigação de incidentes no formato A3 para transição da busca por culpados para a análise sistêmica das causas raízes. A prática inclui um algoritmo passo a passo para coleta de fatos, aplicação de ferramentas de análise (linha do tempo, árvore de causas, diagrama de Ishikawa, diagrama de barreiras) e avaliação de medidas corretivas usando a matriz "eficácia-custo".
Integração de HSE nas práticas do sistema de produção. A experiência da NLMK
Integração dos processos de HSE e eficiência operacional através da criação de equipes multifuncionais e do sistema "Banco de Ideias". Implementação de ferramentas lean (5S, A3, mapeamento, "Cinco Porquês") nas práticas diárias de HSE, incluindo reuniões de troca de turno e procedimentos operacionais padrão.
Investigação de Incidentes em Segurança Industrial. Objetivos, Tarefas, Métodos
Implementação de uma abordagem sistêmica para a investigação de todos os incidentes, incluindo microlesões, com foco na busca de causas raízes em vez de procurar culpados. A prática inclui a aplicação sequencial de ferramentas analíticas (5W1H, análise 4M, "5 Porquês") por grupos de trabalho multifuncionais e o dimensionamento horizontal obrigatório de medidas corretivas para departamentos adjacentes.