事故调查：工具与方法
事故调查是一个复杂的过程，需要严谨的分析方法和对所获数据的正确评估。为了进行高质量的事故调查，可以使用多种工具和方法，帮助识别根本原因（Root Causes）和系统性原因。
应用这些工具将帮助您系统化调查过程，明确问题并制定解决方案。
第一个工具：5W1H分析法。
该方法在分析问题、从不同角度审视问题以及寻找新的有效解决方案时非常有用。
该方法的实质在于依次提出问题：什么（What）？、何时（When）？、何地（Where）？、谁（Who）？、为什么（Why）？以及如何（How）？，并记录这些问题的答案。
对所提问题给出详细、全面、具体且有创意的回答，可以对问题进行更充分的分析，发现额外的可能性，并在解决问题方面取得重大进展。
应用该方法的主要步骤：
- 确定问题或制定任务。
- 依次提出标准问题并给出详尽回答。
- 记录所有产生的想法，进行总结并选择最佳方案。
- 必要时提出一系列补充和扩展问题。
以下是可用于详细描述情况的问题示例：
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什么？ (What?) |
与正常/标准状态的任何差异 |
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何时？ (When?) |
关于时间/持续时间的任何信息 |
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何地？ (Where?) |
关于位置/地点的任何信息 |
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谁？ (Who?) |
关于员工/参与者的任何信息 |
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为什么？ (Why?) |
关于条件/参数、可能原因的任何信息 |
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如何？ (How?) |
关于事件/问题经过的任何信息 |
更详细的问题清单：
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什么？ (What?) |
何时？(When?) |
何地？(Where?) |
| 这是什么？ 正在发生/发生了什么？ 什么在干扰？ 这种情况中最重要的是什么？ 还会发生什么？ 替代方案是什么？ |
这在什么时候发生？ 这在什么时候不发生？ 这在过去什么时候发生过？ 这应该或不应该在什么时候发生？ 这在什么时候（什么条件下）发生？ 高峰/低谷是什么时候？ |
这在哪里发生？ 在设备的什么位置、哪个房间、哪个工序？ 员工当时在哪里？ 问题的征兆在哪里？ 这还可能在哪里发生？ 从哪里获取信息？ |
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谁？ (Who?) |
为什么？(Why?) |
如何？(How?) |
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谁做的？ 谁参与了？ 谁在附近（看到、听到）？ 谁在阻碍/帮助？ 谁在产生影响？ 谁可以作为专家？ 谁是利益相关者？ |
为什么会发生这种情况？ 为什么是“什么”？ 为什么是“何时”？ 为什么是“何地”？ 为什么是“谁”？ 为什么偏偏是这样？ 为什么这很重要？ 为什么这会产生影响？ |
这是如何发生的？ 这还可能如何发生？ 如何修复/解决？ 有多少？ 频率如何？ 如何利用这一点？ |
第二个工具：4M分析法。
该方法有多个名称：鱼骨图（FishBone）、石川图，是一种图形化方法，用于研究和确定所研究情况或问题中因素与结果之间最重要的因果关系。
该方法用于系统地寻找问题产生的所有可能原因。根据该方法，所有可能产生/影响问题的原因被分为4组：
- 1M – Machines（机器）
- 2M – Materials（材料）
- 3M – Methods（方法）
- 4M – Men（人员）
有时分析中还会增加另外2M：
- 5M – Mother Nature（环境）
- 6M – Measurements（测量）
该方法的图形化呈现如下：
该方法的优点：
- 有助于专注于问题的内容；
- 是讨论各种问题原因的良好基础；
- 允许将原因归入独立的类别；
- 专注于寻找原因而非征兆；
- 非常适用于小组讨论，产生集体智慧的结果；
- 易于掌握和应用。
| 机器 | 材料 |
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- 设备是否符合产品/工艺要求？ - 设备是否能保证工艺能力和质量？ - 设备是否得到了正确的润滑？ - 设备是否得到了正确的检查？ - 设备是否得到了正确的维护？ - 设备是否无故障、状态良好且无停机？ - 设备是否能提供必要的精度？ - 设备是否无偏差且设置正确？ |
- 对材料有什么要求？ - 材料数量是否正确？ - 材料质量（等级）是否合适？ - 材料品牌是否合适？ - 材料是否未受污染？无杂质？ - 材料堆放数量是否正确？ - 材料在使用前/使用时是否未受污染？ - 材料在使用前/使用时是否储存得当？ - 使用现场的材料分配是否正确？ - 材料质量是否令人满意？ - 使用现场的布局是否方便？ - 材料在现场/运输/储存过程中是否受到保护免受损坏？ |
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方法 |
人员 |
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- 工作标准/指令是否令人满意？ - 它们是否是最新的/已更新？ - 工作方法是否安全？ - 工作方法是否能保证相应的质量？ - 方法是否有效？ - 工作顺序是否方便/能保证质量？ - 产品切换是否令人满意？ - 温度和湿度是否合适？ - 通风和照明是否充足？ - 前后工序之间的协作是否充分？ |
- 谁影响/诱发了问题？ - 谁决定/消除了问题？ - 员工是否遵守指令？ - 员工工作是否高效？ - 他们是否关注可能出现的问题？ - 他们是否有责任感？ - 他们是否具备相应的资质和技能？ - 他们是否有经验？ - 他们是否被正确分配到这些岗位工作？ - 他们是否想要改善现状？ - 团队关系是否良好？ - 员工健康状况（身体能力）是否合适？ |
记录下所有原因后，需要对它们进行验证。验证后，应保留部分原因并排除其他原因。
第三个工具：5个为什么分析法。
5个为什么（5 Whys）分析技术正式由丰田佐吉发明，并在丰田生产方式的演变过程中得到应用。它是解决问题培训的核心组成部分，作为丰田生产系统沉浸式计划的一部分实施。丰田生产系统的创始人之一大野耐一将“5个为什么”描述为“丰田科学方法的基础……通过问五次为什么，问题的本质及其解决方案就会变得清晰”。
该方法的主要任务是通过重复提问“为什么？”来寻找问题的根本原因。每一个后续问题都是针对前一个问题的答案提出的。
数字“5”是根据经验确定的，被认为足以找到典型问题的解决方案。该方法没有提供严格的规则和限制，例如该问什么问题，或者为了寻找额外原因应该持续提问多久。
图形化分析可以呈现为以下形式：
在分析过程中，部分原因可能会被排除。在识别出事故的根本原因后，必须制定纠正措施计划，并明确责任人和完成期限。
为了对安全领域的事故进行全面调查，需要依次使用这些方法：使用5W1H法清晰地界定和描述问题，使用4M分析法将可能的原因分类，并使用5个为什么法深入挖掘原因。
最后值得补充的是，上述方法适用于任何情况，并提供了全方位评估的可能性。依次应用这些方法可以系统地进行调查并识别事故的真实原因。在调查事故时，必须团队协作，吸引相关部门（工程服务、生产、质量部门等）的专家参与。事故调查的结果及其经过必须告知所有利益相关者。