การสอบสวนอุบัติการณ์: เครื่องมือและวิธีการ
การสอบสวนอุบัติการณ์เป็นกระบวนการที่ซับซ้อนซึ่งต้องอาศัยแนวทางที่ละเอียดถี่ถ้วนในการวิเคราะห์และการประเมินข้อมูลที่ได้รับอย่างถูกต้อง เพื่อการสอบสวนอุบัติการณ์ที่มีคุณภาพ สามารถใช้เครื่องมือและวิธีการหลายประการที่จะช่วยระบุสาเหตุที่แท้จริง (Root Causes) และสาเหตุเชิงระบบได้
การใช้เครื่องมือเหล่านี้จะช่วยให้คุณจัดระบบกระบวนการสอบสวน กำหนดปัญหา และแนวทางในการแก้ไขปัญหาได้
เครื่องมือแรก: วิธีการวิเคราะห์ 5W&1H.
วิธีนี้มีประโยชน์ในการวิเคราะห์ปัญหา การพิจารณาปัญหาจากมุมมองต่างๆ รวมถึงการค้นหาแนวทางการแก้ไขปัญหาใหม่ๆ ที่มีประสิทธิภาพ
หัวใจสำคัญของวิธีการนี้คือการตั้งคำถามอย่างต่อเนื่อง: อะไร?, เมื่อไหร่?, ที่ไหน?, ใคร?, ทำไม? และ อย่างไร? และบันทึกคำตอบเหล่านั้น
คำตอบที่ละเอียด ครบถ้วน เฉพาะเจาะจง และมีความคิดสร้างสรรค์ต่อคำถามที่ตั้งขึ้น จะช่วยให้สามารถวิเคราะห์ปัญหาได้อย่างสมบูรณ์ยิ่งขึ้น เปิดโอกาสเพิ่มเติม และบรรลุความก้าวหน้าอย่างมีนัยสำคัญในการแก้ไขปัญหา
ขั้นตอนหลักในการใช้วิธีการนี้:
- กำหนดปัญหาหรือตั้งโจทย์
- ตั้งคำถามและให้คำตอบที่ขยายความสำหรับคำถามมาตรฐานอย่างต่อเนื่อง
- บันทึกไอเดียทั้งหมดที่เกิดขึ้น สรุป และเลือกไอเดียที่เหมาะสมที่สุด
- หากจำเป็น ให้ตั้งคำถามเพิ่มเติมและคำถามขยายความ
ด้านล่างนี้คือตัวอย่างคำถามที่สามารถนำมาใช้เพื่ออธิบายสถานการณ์โดยละเอียด:
|
อะไร? (What?) |
ความแตกต่างใดๆ จากสภาวะปกติ/มาตรฐาน |
|
เมื่อไหร่? (When?) |
ข้อมูลใดๆ เกี่ยวกับเวลา/ระยะเวลา |
|
ที่ไหน? (Where?) |
ข้อมูลใดๆ เกี่ยวกับสถานที่/ตำแหน่งที่ตั้ง |
|
ใคร? (Who?) |
ข้อมูลใดๆ เกี่ยวกับพนักงาน/ผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง |
|
ทำไม? (Why?) |
ข้อมูลใดๆ เกี่ยวกับเงื่อนไข/พารามิเตอร์ สาเหตุที่เป็นไปได้ |
|
อย่างไร? (How?) |
ข้อมูลใดๆ เกี่ยวกับสถานการณ์ของเหตุการณ์/ปัญหา |
รายการคำถามที่ละเอียดมากขึ้น:
|
อะไร? (What?) |
เมื่อไหร่?(When?) |
ที่ไหน?(Where?) |
| นี่คืออะไร? เกิดอะไรขึ้น/เกิดอะไรขึ้นแล้ว? อะไรที่เป็นอุปสรรค? อะไรคือสิ่งที่สำคัญที่สุดในสถานการณ์นี้? อะไรที่อาจเกิดขึ้นได้อีก? อะไรคือทางเลือกอื่น? |
สิ่งนี้เกิดขึ้นเมื่อไหร่? สิ่งนี้ไม่เกิดขึ้นเมื่อไหร่? สิ่งนี้เคยเกิดขึ้นเมื่อไหร่? สิ่งนี้ควรหรือไม่ควรเกิดขึ้นเมื่อไหร่? สิ่งนี้เกิดขึ้นเมื่อไหร่ (ภายใต้เงื่อนไขใด)? ช่วงเวลาสูงสุด/ต่ำสุดคือเมื่อไหร่? |
สิ่งนี้เกิดขึ้นที่ไหน? เกิดขึ้นที่ส่วนไหนของอุปกรณ์ ในห้องไหน หรือในกระบวนการใด? พนักงานอยู่ที่ไหน? สัญญาณของปัญหาอยู่ที่ไหน? สิ่งนี้สามารถเกิดขึ้นที่อื่นได้อีกหรือไม่? จะหาข้อมูลได้จากที่ไหน? |
|
ใคร? (Who?) |
ทำไม?(Why?) |
อย่างไร?(How?) |
|
ใครเป็นคนทำ? ใครมีส่วนเกี่ยวข้อง? ใครอยู่ใกล้เคียง (เห็น, ได้ยิน)? ใครที่เป็นอุปสรรค/คอยช่วยเหลือ? ใครที่มีอิทธิพล? ใครที่สามารถเป็นผู้เชี่ยวชาญได้? ใครที่มีส่วนได้ส่วนเสีย? |
ทำไมสิ่งนี้ถึงเกิดขึ้น? ทำไมถึงเป็น "อะไร"? ทำไมถึงเป็น "เมื่อไหร่"? ทำไมถึงเป็น "ที่ไหน"? ทำไมถึงเป็น "ใคร"? ทำไมถึงเป็นเช่นนั้น? ทำไมสิ่งนี้ถึงสำคัญ? ทำไมสิ่งนี้ถึงมีผลกระทบ? |
สิ่งนี้เกิดขึ้นได้อย่างไร? สิ่งนี้สามารถเกิดขึ้นได้อย่างไรอีก? จะแก้ไข/จัดการได้อย่างไร? มากแค่ไหน? บ่อยแค่ไหน? จะนำไปใช้ได้อย่างไร? |
เครื่องมือที่สอง: การวิเคราะห์ 4 M.
วิธีนี้มีหลายชื่อ: FishBone (ก้างปลา), แผนผังอิชิกาวะ และเป็นวิธีการทางกราฟิกในการตรวจสอบและระบุความสัมพันธ์ระหว่างเหตุและผลที่สำคัญที่สุดระหว่างปัจจัยและผลลัพธ์ในสถานการณ์หรือปัญหาที่กำลังศึกษา
วิธีนี้ใช้สำหรับการค้นหาสาเหตุที่เป็นไปได้ทั้งหมดของการเกิดปัญหาอย่างเป็นระบบ ตามวิธีการนี้ สาเหตุที่เป็นไปได้ทั้งหมดของการเกิด/ผลกระทบต่อปัญหาจะถูกแบ่งออกเป็น 4 กลุ่ม:
- 1M – Machines (เครื่องจักร)
- 2M – Materials (วัสดุ)
- 3M – Methods (วิธีการ)
- 4M – Men (คน)
บางครั้งมีการเพิ่มอีก 2M ในการวิเคราะห์:
- 5M – Mother Nature (สิ่งแวดล้อม)
- 6M – Measurements (การวัด)
รูปแบบกราฟิกของวิธีการนี้มีลักษณะดังนี้:
ข้อดีของวิธีการนี้:
- ช่วยให้จดจ่อกับเนื้อหาของปัญหา
- เป็นพื้นฐานที่ดีสำหรับการอภิปรายเกี่ยวกับสาเหตุที่หลากหลายของปัญหา
- ช่วยให้จัดกลุ่มสาเหตุออกเป็นหมวดหมู่ที่เป็นอิสระ
- มุ่งเน้นไปที่การค้นหาสาเหตุ ไม่ใช่แค่อาการ
- ใช้ได้ดีในการอภิปรายกลุ่ม สร้างผลลัพธ์จากความรู้ส่วนรวม
- เรียนรู้และนำไปใช้ได้ง่าย
| เครื่องจักร (MACHINES) | วัสดุ (MATERIALS) |
|
- อุปกรณ์ตรงตามข้อกำหนดของผลิตภัณฑ์/กระบวนการหรือไม่? - อุปกรณ์รองรับความสามารถของกระบวนการและคุณภาพหรือไม่? - อุปกรณ์ได้รับการหล่อลื่นอย่างถูกต้องหรือไม่? - อุปกรณ์ได้รับการตรวจสอบอย่างถูกต้องหรือไม่? - อุปกรณ์ได้รับการบำรุงรักษาอย่างถูกต้องหรือไม่? - อุปกรณ์ไม่มีการชำรุดและอยู่ในสภาพดี/ไม่มีการหยุดชะงักหรือไม่? - อุปกรณ์สามารถให้ความแม่นยำที่จำเป็นได้หรือไม่? - อุปกรณ์ไม่มีความผิดปกติและตั้งค่าไว้อย่างถูกต้องหรือไม่? |
- ข้อกำหนดของวัสดุคืออะไร? - ปริมาณวัสดุถูกต้องหรือไม่? - คุณภาพ (เกรด) ของวัสดุเหมาะสมหรือไม่? - ยี่ห้อของวัสดุเหมาะสมหรือไม่? - วัสดุไม่มีการปนเปื้อน? ไม่มีสิ่งเจือปน? - วัสดุถูกจัดวางในปริมาณที่ถูกต้องหรือไม่? - วัสดุมีการปนเปื้อนก่อน/ระหว่างการใช้งานหรือไม่? - วัสดุถูกจัดเก็บอย่างถูกต้องก่อน/ระหว่างการใช้งานหรือไม่? - วัสดุถูกกระจายไปยังจุดใช้งานอย่างถูกต้องหรือไม่? - คุณภาพของวัสดุเป็นที่น่าพอใจหรือไม่? - ตำแหน่งที่ตั้งในจุดใช้งานสะดวกหรือไม่? - วัสดุได้รับการป้องกันจากการชำรุดเสียหาย ณ จุดใช้งาน/การขนส่ง/การจัดเก็บหรือไม่? |
|
วิธีการ (METHODS) |
คน (MEN) |
|
- มาตรฐานการทำงาน/คำแนะนำเป็นที่น่าพอใจหรือไม่? - ข้อมูลเป็นปัจจุบัน/ได้รับการอัปเดตหรือไม่? - วิธีการทำงานปลอดภัยหรือไม่? - วิธีการทำงานสามารถรับประกันคุณภาพที่เหมาะสมได้หรือไม่? - วิธีการมีประสิทธิภาพหรือไม่? - ลำดับการทำงานสะดวก/สามารถรับประกันคุณภาพได้หรือไม่? - การส่งต่อผลิตภัณฑ์เป็นที่น่าพอใจหรือไม่? - อุณหภูมิและความชื้นเหมาะสมหรือไม่? - การระบายอากาศและแสงสว่างเพียงพอหรือไม่? - การปฏิสัมพันธ์ระหว่างกระบวนการก่อนหน้าและถัดไปเพียงพอหรือไม่? |
- ใครที่มีอิทธิพล/กระตุ้นให้เกิดปัญหา? - ใครที่เป็นคนตัดสินใจ/แก้ไขปัญหา? - พนักงานปฏิบัติตามคำแนะนำหรือไม่? - พนักงานทำงานอย่างมีประสิทธิภาพหรือไม่? - พวกเขาใส่ใจต่อปัญหาที่อาจเกิดขึ้นหรือไม่? - พวกเขามีความรับผิดชอบหรือไม่? - พวกเขามีคุณสมบัติและทักษะที่เหมาะสมหรือไม่? - พวกเขามีประสบการณ์หรือไม่? - พวกเขาได้รับมอบหมายงานในตำแหน่งที่ถูกต้องหรือไม่? - พวกเขาต้องการปรับปรุงสถานการณ์ให้ดีขึ้นหรือไม่? - ความสัมพันธ์ในทีมดีหรือไม่? - พนักงานมีสุขภาพ (ความสามารถทางกายภาพ) ที่เหมาะสมหรือไม่? |
หลังจากบันทึกสาเหตุทั้งหมดแล้ว จำเป็นต้องตรวจสอบสาเหตุเหล่านั้น หลังจากการตรวจสอบ บางสาเหตุควรเก็บไว้ และบางสาเหตุควรตัดออก
เครื่องมือที่สาม: การวิเคราะห์ 5 ทำไม (5 Whys).
เทคนิคการวิเคราะห์ 5-Why ถูกคิดค้นขึ้นอย่างเป็นทางการโดย Sakichi Toyoda และถูกใช้ใน Toyota ในระหว่างการวิวัฒนาการของวิธีการผลิตของพวกเขา นี่เป็นส่วนประกอบหลักในการฝึกอบรมการแก้ปัญหา ซึ่งดำเนินการเป็นส่วนหนึ่งของโปรแกรมการเรียนรู้ระบบการผลิตของ Toyota Taiichi Ohno ผู้สร้างระบบการผลิตของ Toyota ได้อธิบายวิธีการ 5 ทำไมว่าเป็น "รากฐานสำหรับแนวทางทางวิทยาศาสตร์ของ Toyota ... โดยการถามคำถามว่าทำไมห้าครั้ง จะสามารถระบุลักษณะของปัญหา และแนวทางแก้ไขจะชัดเจนขึ้น"
วัตถุประสงค์หลักของวิธีการนี้คือการค้นหาสาเหตุที่แท้จริงของการเกิดปัญหาโดยการถามคำถามเดิมซ้ำๆ ว่า "ทำไม?" คำถามถัดไปแต่ละข้อจะถามจากคำตอบของคำถามก่อนหน้า
ตัวเลข "5" ได้มาจากการทดลองและถือว่าเพียงพอสำหรับการค้นหาแนวทางแก้ไขปัญหาทั่วไป วิธีการนี้ไม่มีกฎเกณฑ์และข้อจำกัดที่ตายตัว เช่น ควรตั้งคำถามอย่างไร หรือควรถามคำถามต่อไปนานแค่ไหนเพื่อค้นหาสาเหตุเพิ่มเติม
รูปแบบกราฟิกของการวิเคราะห์สามารถทำได้ดังนี้:
ในระหว่างการวิเคราะห์ สาเหตุบางประการอาจถูกตัดออก หลังจากระบุสาเหตุที่แท้จริงของอุบัติการณ์แล้ว จำเป็นต้องจัดทำแผนมาตรการแก้ไขโดยระบุผู้รับผิดชอบและระยะเวลาดำเนินการ
สำหรับการสอบสวนอุบัติการณ์ที่ครอบคลุมในด้านความปลอดภัย ควรใช้วิธีการเหล่านี้ตามลำดับ: กำหนดและอธิบายปัญหาให้ชัดเจนโดยใช้วิธี 5W&1H, แบ่งกลุ่มสาเหตุที่เป็นไปได้โดยใช้การวิเคราะห์ 4M และเจาะลึกสาเหตุด้วยวิธี 5 ทำไม
ในตอนท้าย ควรเสริมว่าวิธีการที่กล่าวมาข้างต้นสามารถนำไปใช้ได้ในทุกสถานการณ์และช่วยให้สามารถประเมินสถานการณ์ได้จากทุกด้าน การใช้วิธีการเหล่านี้อย่างต่อเนื่องช่วยให้สามารถดำเนินการสอบสวนอย่างเป็นระบบและระบุสาเหตุที่แท้จริงของอุบัติการณ์ได้ ในการสอบสวนอุบัติการณ์ จำเป็นต้องทำงานเป็นทีม โดยดึงผู้เชี่ยวชาญจากแผนกที่เกี่ยวข้อง (ฝ่ายวิศวกรรม, ฝ่ายผลิต, ฝ่ายควบคุมคุณภาพ ฯลฯ) ผลการสอบสวนอุบัติการณ์และสถานการณ์ที่เกิดขึ้นจะต้องแจ้งให้ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทุกคนทราบ