Investigación de incidentes: herramientas y métodos
La investigación de incidentes es un proceso complejo que requiere un enfoque meticuloso para el análisis y la evaluación correcta de los datos obtenidos. Para una investigación de incidentes de calidad, se pueden utilizar varias herramientas y métodos que ayudarán a identificar las causas reales (raíz) y sistémicas.
El uso de estas herramientas le ayudará a sistematizar el proceso de investigación, formular el problema y las formas de resolverlo.
Primera herramienta: método de análisis 5W&1H.
El método es útil para analizar un problema, considerarlo desde varios puntos de vista y encontrar soluciones nuevas y eficaces.
La esencia del método consiste en plantear preguntas de forma secuencial: ¿Qué?, ¿Cuándo?, ¿Dónde?, ¿Quién?, ¿Por qué? y ¿Cómo?, y registrar las respuestas.
Las respuestas detalladas, extensas, concretas y originales a las preguntas planteadas permiten realizar un análisis más completo del problema, abrir posibilidades adicionales y lograr un progreso significativo en su resolución.
Etapas principales de la aplicación del método:
- Definir el problema o formular la tarea.
- Plantear secuencialmente y dar respuestas ampliadas a las preguntas estándar.
- Registrar todas las ideas que surjan, resumir y seleccionar las más acertadas.
- Si es necesario, plantear una serie de preguntas adicionales y ampliadas.
A continuación se presentan ejemplos de preguntas que pueden utilizarse para una descripción detallada de la situación:
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¿Qué? (What?) |
Cualquier diferencia con el estado normal/estándar |
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¿Cuándo? (When?) |
Cualquier información sobre tiempo/duración |
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¿Dónde? (Where?) |
Cualquier información sobre ubicación/localización |
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¿Quién? (Who?) |
Cualquier información sobre empleados/participantes |
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¿Por qué? (Why?) |
Cualquier información sobre condiciones/parámetros, posibles causas |
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¿Cómo? (How?) |
Cualquier información sobre las circunstancias del evento/problema |
Lista de preguntas más detallada:
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¿Qué? (What?) |
¿Cuándo? (When?) |
¿Dónde? (Where?) |
| ¿Qué es esto? ¿Qué está pasando/pasó? ¿Qué estorba? ¿Qué es lo más importante en esta situación? ¿Qué más puede pasar? ¿Cuál es la alternativa? |
¿Cuándo ocurre esto? ¿Cuándo no ocurre? ¿Cuándo ocurría? ¿Cuándo debe o no debe ocurrir? ¿Cuándo (bajo qué condiciones) ocurre? ¿Cuándo es el pico/caída? |
¿Dónde ocurrió? ¿Dónde en el equipo, en la sala, en el proceso? ¿Dónde estaban los empleados? ¿Dónde estaban los signos del problema? ¿Dónde más podría haber ocurrido? ¿Dónde obtener información? |
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¿Quién? (Who?) |
¿Por qué? (Why?) |
¿Cómo? (How?) |
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¿Quién lo hizo? ¿Quién participó? ¿Quién estaba cerca (vio, oyó)? ¿Quién estorba/ayuda? ¿Quién influye? ¿Quién puede ser experto? ¿Quién está interesado? |
¿Por qué ocurre esto? ¿Por qué "Qué"? ¿Por qué "Cuándo"? ¿Por qué "Dónde"? ¿Por qué "Quién"? ¿Por qué precisamente así? ¿Por qué es importante? ¿Por qué influye? |
¿Cómo ocurrió? ¿Cómo más podría haber ocurrido? ¿Cómo corregir/resolver? ¿Cuánto? ¿Con qué frecuencia? ¿Cómo usar esto? |
Segunda herramienta: análisis 4M.
Este método tiene varios nombres: FishBone (espina de pescado), diagrama de Ishikawa, y representa una forma gráfica de investigar y determinar las relaciones de causa y efecto más significativas entre factores y consecuencias en la situación o problema investigado.
El método se aplica para la búsqueda sistemática de todas las posibles causas de un problema. Según este método, todas las posibles causas de origen/influencia en el problema se distribuyen en 4 grupos:
- 1M – Machines (Máquinas)
- 2M – Materials (Materiales)
- 3M – Methods (Métodos)
- 4M – Men (Personas)
A veces se añaden 2M más al análisis:
- 5M – Mother Nature (Medio ambiente)
- 6M – Measurements (Mediciones)
La presentación gráfica del método es la siguiente:
Ventajas del método:
- Ayuda a centrarse en el contenido del problema;
- Buena base para la discusión sobre diversas causas del problema;
- Permite agrupar las causas en categorías independientes;
- Se centra en la búsqueda de causas, no de síntomas;
- Muy aplicable en discusiones grupales, genera un resultado de conocimiento colectivo;
- Es fácil de aprender y aplicar.
| MÁQUINAS | MATERIALES |
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- ¿El equipo cumple con los requisitos del producto/proceso? - ¿El equipo garantiza las capacidades del proceso y la calidad? - ¿El equipo se lubrica correctamente? - ¿El equipo se inspecciona correctamente? - ¿El equipo se mantiene correctamente? - ¿El equipo está sin averías y en buen estado/sin paradas? - ¿El equipo es capaz de proporcionar la precisión necesaria? - ¿El equipo está sin desviaciones, correctamente configurado? |
- ¿Cuáles son los requisitos del material? - ¿Es correcta la cantidad de material? - ¿Es adecuada la calidad (clase) del material? - ¿Es adecuada la marca del material? - ¿El material no está contaminado? ¿Sin impurezas? - ¿El material está apilado en la cantidad correcta? - ¿No se contamina el material antes/durante el uso? - ¿Se almacena correctamente el material antes/durante el uso? - ¿Están los materiales correctamente distribuidos en el lugar de uso? - ¿La calidad de los materiales es satisfactoria? - ¿Es conveniente su ubicación en el lugar de uso? - ¿Están los materiales protegidos contra daños en el lugar de uso/transporte/almacenamiento? |
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MÉTODOS |
PERSONAS |
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- ¿Son satisfactorios los estándares de trabajo/instrucciones? - ¿Están actualizados/al día? - ¿Los métodos de trabajo son seguros? - ¿Son los métodos de trabajo capaces de asegurar la calidad correspondiente? - ¿Son los métodos eficaces? - ¿La secuencia de trabajo es conveniente/capaz de asegurar la calidad? - ¿La transición del producto es satisfactoria? - ¿La temperatura y la humedad son adecuadas? - ¿La ventilación y la iluminación son correspondientes? - ¿Son suficientes las interacciones entre los procesos anteriores y posteriores? |
- ¿Quién influyó/provocó el problema? - ¿Quién resolvió/eliminó el problema? - ¿Cumplen los empleados las instrucciones? - ¿Trabajan los empleados de manera eficiente? - ¿Se preocupan por los posibles problemas? - ¿Tienen sentido de responsabilidad? - ¿Tienen la cualificación y habilidades correspondientes? - ¿Tienen experiencia? - ¿Están correctamente asignados para trabajar en esos puestos? - ¿Quieren mejorar la situación? - ¿Son buenas las relaciones en el equipo? - ¿Tienen los empleados la salud correspondiente (capacidades físicas)? |
Después de registrar todas las causas, es necesario verificarlas. Tras la verificación, algunas deben mantenerse y otras excluirse.
Tercera herramienta: análisis de los 5 Porqués.
La técnica de análisis de los 5 Porqués fue inventada formalmente por Sakichi Toyoda y se utilizó en Toyota durante la evolución de sus metodologías de producción. Es un componente principal en las capacitaciones de resolución de problemas, realizadas como parte del programa de inmersión en el sistema de producción de Toyota. El creador del sistema de producción de Toyota, Taiichi Ohno, describió el método de los cinco porqués como "la base del enfoque científico de Toyota... al hacer la pregunta por qué cinco veces, se determina la naturaleza del problema y la solución se vuelve clara".
La tarea principal del método es buscar la causa raíz del problema mediante la repetición de una sola pregunta: "¿por qué?". Cada pregunta subsiguiente se plantea a las respuestas de la pregunta anterior.
El número "5" se selecciona empíricamente y se considera suficiente para encontrar la solución a problemas típicos. El método no ofrece reglas rígidas ni restricciones sobre qué preguntas hacer o cuánto tiempo se debe seguir preguntando para buscar causas adicionales.
Gráficamente, el análisis se puede presentar de la siguiente forma:
Durante el análisis, algunas causas pueden ser excluidas. Tras identificar las causas raíz del incidente, es necesario desarrollar un plan de medidas correctivas indicando los responsables y los plazos de ejecución.
Para una investigación integral de incidentes en el ámbito de la HSE, estos métodos deben utilizarse secuencialmente: formular y describir claramente el problema utilizando el método 5W&1H, distribuir las posibles causas en grupos utilizando el análisis 4M y profundizar en las causas mediante el método de los 5 Porqués.
En conclusión, cabe añadir que los métodos enumerados son aplicables en cualquier situación y permiten evaluarla desde todos los ángulos. La aplicación secuencial de los métodos permite llevar a cabo una investigación sistémica e identificar las causas reales del incidente. Al investigar un incidente, es necesario trabajar en equipo, involucrando a especialistas de departamentos relacionados (servicio de ingeniería, producción, servicio de calidad, etc.). Los resultados de la investigación del incidente y sus circunstancias deben comunicarse obligatoriamente a todas las partes interesadas.