Investigasi Insiden: Alat dan Metode
Investigasi insiden adalah proses kompleks yang memerlukan pendekatan analisis yang cermat dan evaluasi data yang tepat. Untuk investigasi insiden yang berkualitas, beberapa alat dan metode dapat digunakan untuk membantu mengidentifikasi akar penyebab (root cause) dan penyebab sistemik.
Penerapan alat-alat ini akan membantu Anda mensistematisasikan proses investigasi, merumuskan masalah, dan menentukan cara penyelesaiannya.
Alat Pertama: metode analisis 5W&1H.
Metode ini berguna saat menganalisis masalah, meninjaunya dari berbagai sudut pandang, serta menemukan solusi baru yang efektif.
Inti dari metode ini adalah mengajukan pertanyaan secara berurutan: Apa?, Kapan?, Di mana?, Siapa?, Mengapa?, dan Bagaimana?, dan mencatat jawabannya.
Jawaban yang mendalam, rinci, spesifik, dan orisinal terhadap pertanyaan-pertanyaan tersebut memungkinkan analisis masalah yang lebih lengkap, membuka peluang tambahan, dan mencapai kemajuan signifikan dalam penyelesaiannya.
Tahapan utama penerapan metode ini:
- Tentukan masalah atau rumuskan tugas.
- Ajukan pertanyaan standar secara berurutan dan berikan jawaban yang luas.
- Catat semua ide yang muncul, rangkum, dan pilih yang paling tepat.
- Jika perlu, ajukan serangkaian pertanyaan tambahan dan lanjutan.
Berikut adalah contoh pertanyaan yang dapat digunakan untuk mendeskripsikan situasi secara mendetail:
|
Apa? (What?) |
Setiap perbedaan dari kondisi normal/standar |
|
Kapan? (When?) |
Setiap informasi mengenai waktu/durasi |
|
Di mana? (Where?) |
Setiap informasi mengenai lokasi/keberadaan |
|
Siapa? (Who?) |
Setiap informasi mengenai karyawan/peserta |
|
Mengapa? (Why?) |
Setiap informasi mengenai kondisi/parameter, kemungkinan penyebab |
|
Bagaimana? (How?) |
Setiap informasi mengenai keadaan peristiwa/masalah |
Daftar pertanyaan yang lebih rinci:
|
Apa? (What?) |
Kapan?(When?) |
Di mana?(Where?) |
| Apa ini? Apa yang sedang/telah terjadi? Apa yang menghalangi? Apa yang paling penting dalam situasi ini? Apa lagi yang bisa terjadi? Apa alternatifnya? |
Kapan ini terjadi? Kapan ini tidak terjadi? Kapan ini pernah terjadi? Kapan ini harus atau tidak boleh terjadi? Kapan (dalam kondisi apa) ini terjadi? Kapan puncaknya/penurunannya? |
Di mana ini terjadi? Di mana pada peralatan, di ruangan, dalam proses? Di mana posisi karyawan? Di mana tanda-tanda masalahnya? Di mana lagi ini bisa terjadi? Di mana mendapatkan informasi? |
|
Siapa? (Who?) |
Mengapa?(Why?) |
Bagaimana?(How?) |
|
Siapa yang melakukannya? Siapa yang terlibat? Siapa yang ada di dekat sana (melihat, mendengar)? Siapa yang menghalangi/membantu? Siapa yang memengaruhi? Siapa yang bisa menjadi ahli? Siapa yang berkepentingan? |
Mengapa ini terjadi? Mengapa «Apa»? Mengapa «Kapan»? Mengapa «Di mana»? Mengapa «Siapa»? Mengapa justru seperti ini? Mengapa ini penting? Mengapa ini berpengaruh? |
Bagaimana ini terjadi? Bagaimana lagi ini bisa terjadi? Bagaimana cara memperbaiki/menyelesaikan? Seberapa banyak? Seberapa sering? Bagaimana cara menggunakannya? |
Alat Kedua: Analisis 4M.
Metode ini memiliki beberapa nama: FishBone (tulang ikan), diagram Ishikawa, dan merupakan cara grafis untuk meneliti serta menentukan hubungan sebab-akibat yang paling signifikan antara faktor dan konsekuensi dalam situasi atau masalah yang diteliti.
Metode ini digunakan untuk pencarian sistematis terhadap semua kemungkinan penyebab masalah. Menurut metode ini, semua kemungkinan penyebab/pengaruh terhadap masalah dibagi menjadi 4 kelompok:
- 1M – Machines (Mesin)
- 2M – Materials (Material)
- 3M – Methods (Metode)
- 4M – Men (Manusia)
Terkadang 2M tambahan ditambahkan ke dalam analisis:
- 5M – Mother Nature (Lingkungan)
- 6M – Measurements (Pengukuran)
Tampilan grafis dari metode ini adalah sebagai berikut:
Keuntungan metode ini:
- Membantu fokus pada isi masalah;
- Dasar yang baik untuk diskusi tentang berbagai penyebab masalah;
- Memungkinkan pengelompokan penyebab ke dalam kategori mandiri;
- Fokus pada pencarian penyebab, bukan gejala;
- Sangat cocok untuk diskusi kelompok, menghasilkan pengetahuan kolektif;
- Mudah dipelajari dan diterapkan.
| MESIN | MATERIAL |
|
- Apakah peralatan memenuhi persyaratan produk/proses? - Apakah peralatan mendukung kemampuan proses dan kualitas? - Apakah peralatan dilumasi dengan benar? - Apakah peralatan diinspeksi dengan benar? - Apakah peralatan dirawat dengan benar? - Apakah peralatan bebas kerusakan dan dalam kondisi baik/tanpa henti? - Apakah peralatan mampu memberikan akurasi yang diperlukan? - Apakah peralatan tanpa penyimpangan dan diatur dengan benar? |
- Apa saja persyaratan materialnya? - Apakah jumlah material sudah benar? - Apakah kualitas (grade) material sudah sesuai? - Apakah merek material sudah sesuai? - Apakah material tidak terkontaminasi? Tanpa kotoran? - Apakah material disusun dalam jumlah yang benar? - Apakah material tidak terkontaminasi sebelum/saat digunakan? - Apakah material disimpan dengan benar sebelum/saat digunakan? - Apakah material didistribusikan dengan benar di tempat penggunaan? - Apakah kualitas material memuaskan? - Apakah lokasinya di tempat penggunaan sudah nyaman? - Apakah material terlindungi dari kerusakan di tempat penggunaan/transportasi/penyimpanan? |
|
METODE |
MANUSIA |
|
- Apakah standar kerja/instruksi sudah memuaskan? - Apakah sudah mutakhir/diperbarui? - Apakah metode kerja aman? - Apakah metode kerja mampu menjamin kualitas yang sesuai? - Apakah metodenya efektif? - Apakah urutan kerja nyaman/mampu menjamin kualitas? - Apakah transisi produk memuaskan? - Apakah suhu dan kelembapan sudah sesuai? - Apakah ventilasi dan pencahayaan sudah memadai? - Apakah interaksi antara proses sebelumnya dan sesudahnya sudah cukup? |
- Siapa yang memengaruhi/memicu masalah? - Siapa yang menyelesaikan/mengatasi masalah? - Apakah karyawan mematuhi instruksi? - Apakah karyawan bekerja secara efektif? - Apakah mereka peduli dengan kemungkinan masalah? - Apakah mereka memiliki rasa tanggung jawab? - Apakah mereka memiliki kualifikasi dan keterampilan yang sesuai? - Apakah mereka berpengalaman? - Apakah mereka ditempatkan dengan benar untuk bekerja di posisi tersebut? - Apakah mereka ingin memperbaiki situasi? - Apakah hubungan dalam tim baik? - Apakah karyawan memiliki kesehatan (kemampuan fisik) yang sesuai? |
Setelah mencatat semua penyebab, penyebab tersebut perlu diverifikasi. Setelah verifikasi, beberapa harus dipertahankan dan beberapa harus dieliminasi.
Alat Ketiga: analisis 5 Mengapa (5 Whys).
Teknik analisis 5 Mengapa secara formal ditemukan oleh Sakichi Toyoda dan digunakan di Toyota selama evolusi metodologi produksi mereka. Ini adalah komponen utama dalam pelatihan pemecahan masalah yang dilakukan sebagai bagian dari program imersi dalam sistem produksi Toyota. Pencipta sistem produksi Toyota, Taiichi Ohno, mendeskripsikan metode lima mengapa sebagai «dasar pendekatan ilmiah Toyota … dengan mengajukan pertanyaan mengapa lima kali, sifat masalah ditentukan, dan solusinya menjadi jelas».
Tugas utama metode ini adalah mencari akar penyebab masalah dengan mengulang satu pertanyaan «mengapa?». Setiap pertanyaan berikutnya diajukan berdasarkan jawaban dari pertanyaan sebelumnya.
Angka «5» dipilih secara empiris dan dianggap cukup untuk menemukan solusi masalah tipikal. Metode ini tidak menawarkan aturan dan batasan kaku seperti pertanyaan apa yang harus diajukan atau berapa lama pertanyaan harus terus diajukan untuk mencari penyebab tambahan.
Secara grafis, analisis dapat disusun sebagai berikut:
Selama analisis, beberapa penyebab mungkin dieliminasi. Setelah mengidentifikasi akar penyebab insiden, perlu disusun rencana tindakan korektif dengan menentukan penanggung jawab dan tenggat waktu pelaksanaan.
Untuk investigasi insiden yang komprehensif di bidang keselamatan, metode-metode ini harus digunakan secara berurutan: rumuskan dan deskripsikan masalah dengan jelas menggunakan metode 5W&1H, bagi kemungkinan penyebab ke dalam kelompok menggunakan analisis 4M, dan dalami penyebab menggunakan metode 5 Mengapa.
Sebagai penutup, perlu ditambahkan bahwa metode-metode yang disebutkan di atas dapat diterapkan dalam situasi apa pun dan memberikan kesempatan untuk mengevaluasinya dari segala sisi. Penerapan metode secara berurutan memungkinkan investigasi dilakukan secara sistematis dan mengidentifikasi penyebab sebenarnya dari insiden tersebut. Saat menginvestigasi insiden, penting untuk bekerja dalam tim, melibatkan spesialis dari departemen terkait (layanan teknik, produksi, layanan kualitas, dll). Hasil investigasi insiden dan situasinya harus disampaikan kepada semua pihak yang berkepentingan.