生产安全事故调查

目前，政府和职业健康安全专业界的重点转向了“主动预防”工作：识别风险、寻找危险源、建立安全生产文化 ——这无疑是正确的道路。预防事故胜于处理后果。

2017年，俄罗斯联邦劳动和社会保障部与国际社会保障协会签署了关于推广“零事故”愿景（Vision Zero）概念的谅解与合作备忘录，促进了上述方法的发展。该概念基于七项“黄金规则”：

1. 成为领导者 ——展现对原则的承诺。
2. 识别威胁 ——控制风险。
3. 确定目标 ——制定计划。
4. 建立安全与职业卫生体系 ——达到高水平的组织管理。
5. 确保工作场所、机器和设备操作的安全与卫生。
6. 提高资质 ——发展专业技能。
7. 投资于人才 ——通过参与激发动力。

应用这些规则可以打破将 HSE 职能视为仅从事文书工作以“应对检查”的次要部门的固有观念，并形成一种新的范式：将该职能视为业务合作伙伴，作为雇主与员工之间在建立安全工作条件和发展生产安全文化方面的桥梁。

分析过去 10-15 年的工伤指标统计数据，可以发现事故数量明显下降的趋势，这表明雇主和员工在 HSE 问题上的意识有所提高，工作条件得到了改善。

然而，值得注意的是，2021 年底的数据显示工伤下降趋势出现了转折。这种激增可能与 COVID-19 疫情以及业务流程组织的新现实有关。希望在 2022-2023 年，企业和员工已经学会了在新条件下工作，工伤水平将继续下降。

正如我们从统计数据中看到的，尽管在识别和评估风险、应用“零事故”愿景概念方面开展了“主动预防”工作，但遗憾的是，事故仍在发生。绝对数字约为 2.1 万人，其中约 1,200 起为死亡事故（根据俄罗斯联邦统计局 2021 年的数据）。

由此可见，工作场所的工伤问题依然严峻。作为 HSE 专家，我们需要尽一切努力减少事故数量及其严重程度。

如果从后果的角度来看待工伤，并撇开与政府机构的法定互动以及对受害者的司法赔偿支出，应强调以下雇主风险：

• 损失工作时间（设备/工段/矿井等停工），即收入损失。
• 对管理人员的刑事追究。
• 公司形象/声誉受损 ——乍看之下风险不大，但实际上存在增加成本和减少利润的高风险（例如，职位空缺无人应聘，或失去业务合作伙伴）。
• 因未通过审计而失去与大公司的合同（这是大型企业和欧洲公司的普遍做法）。

员工风险：

• 残疾/丧失劳动能力。无需多言，大多数基础设施对行动不便的人群适应性较差，我们不假思索完成的大多数日常琐事对他们来说都是严峻的考验。
• 失去工作、稳定的收入/找工作困难。众所周知，雇主不愿雇用残疾人，而对于致残的员工来说，并不总能保留原职。
• 健康受损、心理问题。

事故并非凭空发生，总有预兆、环境和生产环境的各种因素，即危险源。如果将人为因素加入这些危险源中，它们就会转化为风险。

可以使用詹姆斯·里森（James Reason）提出的“瑞士奶酪模型”直观地展示这些预兆。从模型中可以看出，风险要变成现实，必须有一系列情况重合，或者可以说危险穿过了一系列屏障，之后才发生了事故。

“这起事故本可以避免”、“我们一直都是这么做的”等等 ——你可能从管理人员、工长和受害员工那里听到过这些话。遗憾的是，这些人没有意识到（或意识到但没有给予足够重视）他们每天都面临某种风险，但没有做出反应。

这种做法在海因里希法则（Heinrich's Pyramid）中得到了体现，也被称为事故金字塔。它显示了位于金字塔顶端的严重事故与危险状况和危险行为之间的依赖关系。事实证明，30,000 起危险行为和状况必然会导致 3,000 起微伤、300 起可记录事故、30 起工时损失事故和 1 起死亡事故。

为了消除金字塔的顶端，需要从其底部入手 ——消除危险状况和危险行为。

在危险状况和行为导致负面后果之前将其消除的工作，是 HSE 领域“主动预防”工作的范例。

HSE 领域的主动预防实践有很多，您可以选择适合您公司的实践。但也不应忘记“响应式”工作，即事故处理工作。

我建议考虑在发生事故或其他涉及员工安全的事件时的行动程序。在这项工作中，重要的是摆脱形式化的事故调查，即仅指明员工为唯一责任人，并发布“进行计划外培训，向员工传达事故信息”之类的指令。

重要的是要向管理人员和员工传达：事故调查是寻找系统性原因、制定旨在消除这些原因的纠正措施的过程，而不是寻找替罪羊。

这种方法的事故调查目标是消除导致生产安全事故的风险，或者在无法消除源头的情况下尽量减少其影响，并防止事故再次发生。

在下一篇文章中，我们将探讨哪些工具和方法有助于识别真实（根本）原因和系统性原因。