Điều tra sự cố: Các công cụ và phương pháp
Điều tra sự cố là một quá trình phức tạp, đòi hỏi cách tiếp cận phân tích kỹ lưỡng và đánh giá chính xác các dữ liệu thu thập được. Để thực hiện điều tra sự cố chất lượng, có thể sử dụng một số công cụ và phương pháp giúp xác định nguyên nhân gốc rễ và nguyên nhân hệ thống.
Việc áp dụng các công cụ này sẽ giúp bạn hệ thống hóa quá trình điều tra, xác định rõ vấn đề và các phương án giải quyết.
Công cụ thứ nhất: phương pháp phân tích 5W&1H.
Phương pháp này hữu ích khi phân tích vấn đề, xem xét từ nhiều góc độ khác nhau, cũng như tìm ra các giải pháp mới và hiệu quả.
Bản chất của phương pháp là đặt ra các câu hỏi liên tiếp: Cái gì?, Khi nào?, Ở đâu?, Ai?, Tại sao? và Như thế nào?, và ghi lại các câu trả lời.
Các câu trả lời chi tiết, mở rộng, cụ thể và sáng tạo cho những câu hỏi này cho phép phân tích vấn đề đầy đủ hơn, mở ra các cơ hội bổ sung và đạt được tiến bộ đáng kể trong việc giải quyết vấn đề.
Các bước chính khi áp dụng phương pháp:
- Xác định vấn đề hoặc đặt ra nhiệm vụ.
- Đặt câu hỏi và đưa ra câu trả lời mở rộng cho các câu hỏi tiêu chuẩn một cách tuần tự.
- Ghi lại tất cả các ý tưởng nảy sinh, tổng hợp và chọn lọc những ý tưởng tốt nhất.
- Nếu cần thiết, hãy đặt thêm một loạt các câu hỏi bổ sung và mở rộng.
Dưới đây là các ví dụ về câu hỏi có thể được sử dụng để mô tả chi tiết tình huống:
|
Cái gì? (What?) |
Mọi sự khác biệt so với trạng thái bình thường/tiêu chuẩn |
|
Khi nào? (When?) |
Mọi thông tin về thời gian/thời lượng |
|
Ở đâu? (Where?) |
Mọi thông tin về vị trí/địa điểm |
|
Ai? (Who?) |
Mọi thông tin về nhân viên/người tham gia |
|
Tại sao? (Why?) |
Mọi thông tin về điều kiện/thông số, các nguyên nhân có thể xảy ra |
|
Như thế nào? (How?) |
Mọi thông tin về hoàn cảnh của sự việc/vấn đề |
Danh sách câu hỏi chi tiết hơn:
|
Cái gì? (What?) |
Khi nào?(When?) |
Ở đâu?(Where?) |
| Cái gì đây? Điều gì đang/đã xảy ra? Điều gì gây cản trở? Điều gì là quan trọng nhất trong tình huống này? Điều gì khác có thể xảy ra? Phương án thay thế là gì? |
Khi nào điều này xảy ra? Khi nào nó không xảy ra? Nó đã xảy ra khi nào? Khi nào nó nên hoặc không nên xảy ra? Khi nào (trong điều kiện nào) nó xảy ra? Khi nào là cao điểm/thấp điểm? |
Nó đã xảy ra ở đâu? Ở đâu trên thiết bị, trong phòng, trong quy trình? Nhân viên đã ở đâu? Các dấu hiệu của vấn đề ở đâu? Nó còn có thể xảy ra ở đâu khác? Lấy thông tin ở đâu? |
|
Ai? (Who?) |
Tại sao?(Why?) |
Như thế nào?(How?) |
|
Ai đã làm việc đó? Ai đã tham gia? Ai đã ở gần đó (thấy, nghe)? Ai gây cản trở/giúp đỡ? Ai có ảnh hưởng? Ai có thể là chuyên gia? Ai có quyền lợi liên quan? |
Tại sao điều này xảy ra? Tại sao lại là «Cái gì»? Tại sao lại là «Khi nào»? Tại sao lại là «Ở đâu»? Tại sao lại là «Ai»? Tại sao lại theo cách này? Tại sao điều này quan trọng? Tại sao nó lại ảnh hưởng? |
Nó đã xảy ra như thế nào? Nó còn có thể xảy ra như thế nào khác? Làm thế nào để khắc phục/giải quyết? Bao nhiêu? Thường xuyên như thế nào? Làm thế nào để sử dụng nó? |
Công cụ thứ hai: Phân tích 4M.
Phương pháp này có một số tên gọi: FishBone (Xương cá), biểu đồ Ishikawa và là một cách đồ họa để nghiên cứu và xác định các mối quan hệ nhân quả quan trọng nhất giữa các yếu tố và hậu quả trong tình huống hoặc vấn đề đang nghiên cứu.
Phương pháp này được sử dụng để tìm kiếm một cách hệ thống tất cả các nguyên nhân có thể gây ra vấn đề. Theo phương pháp này, tất cả các nguyên nhân có thể phát sinh/ảnh hưởng đến vấn đề được chia thành 4 nhóm:
- 1M – Machines (Máy móc)
- 2M – Materials (Vật liệu)
- 3M – Methods (Phương pháp)
- 4M – Men (Con người)
Đôi khi người ta thêm 2M nữa vào phân tích:
- 5M – Mother Nature (Môi trường)
- 6M – Measurements (Đo lường)
Cách trình bày đồ họa của phương pháp như sau:
Ưu điểm của phương pháp:
- Giúp tập trung vào nội dung của vấn đề;
- Là cơ sở tốt để thảo luận về các nguyên nhân đa dạng của vấn đề;
- Cho phép nhóm các nguyên nhân vào các danh mục độc lập;
- Tập trung vào việc tìm kiếm nguyên nhân chứ không phải triệu chứng;
- Áp dụng tốt trong thảo luận nhóm, tạo ra kết quả từ kiến thức tập thể;
- Dễ học và dễ áp dụng.
| MÁY MÓC | VẬT LIỆU |
|
- Thiết bị có đáp ứng yêu cầu của sản phẩm/ quy trình không? - Thiết bị có đảm bảo khả năng của quy trình và chất lượng không? - Thiết bị có được bôi trơn đúng cách không? - Thiết bị có được kiểm tra đúng cách không? - Thiết bị có được bảo dưỡng đúng cách không? - Thiết bị có bị hỏng hóc và ở tình trạng tốt/không bị dừng không? - Thiết bị có khả năng đảm bảo độ chính xác cần thiết không? - Thiết bị có sai lệch không, đã được thiết lập đúng chưa? |
- Các yêu cầu về vật liệu là gì? - Số lượng vật liệu có đúng không? - Chất lượng (loại) vật liệu có phù hợp không? - Thương hiệu vật liệu có phù hợp không? - Vật liệu có bị nhiễm bẩn không? Không có tạp chất chứ? - Vật liệu có được xếp đúng số lượng không? - Vật liệu có bị nhiễm bẩn trước/trong khi sử dụng không? - Vật liệu có được lưu trữ đúng cách trước/trong khi sử dụng không? - Vật liệu có được phân phối đúng cách tại nơi sử dụng không? - Chất lượng vật liệu có đạt yêu cầu không? - Vị trí của chúng tại nơi sử dụng có thuận tiện không? - Vật liệu có được bảo vệ khỏi hư hỏng tại nơi sử dụng/vận chuyển/lưu trữ không? |
|
PHƯƠNG PHÁP |
CON NGƯỜI |
|
- Các tiêu chuẩn làm việc/ hướng dẫn có đạt yêu cầu không? - Chúng có được cập nhật/làm mới không? - Các phương pháp làm việc có an toàn không? - Các phương pháp làm việc có khả năng đảm bảo chất lượng tương ứng không? - Các phương pháp có hiệu quả không? - Trình tự công việc có thuận tiện/đảm bảo chất lượng không? - Việc chuyển đổi sản phẩm có đạt yêu cầu không? - Nhiệt độ và độ ẩm có phù hợp không? - Thông gió và chiếu sáng có tương ứng không? - Sự tương tác giữa quy trình trước và sau có đầy đủ không? |
- Ai đã ảnh hưởng/kích động vấn đề? - Ai đã quyết định/khắc phục vấn đề? - Nhân viên có tuân thủ hướng dẫn không? - Nhân viên có làm việc hiệu quả không? - Họ có quan tâm đến các vấn đề có thể xảy ra không? - Họ có ý thức trách nhiệm không? - Họ có trình độ chuyên môn và kỹ năng phù hợp không? - Họ có kinh nghiệm không? - Họ có được phân công công việc đúng vị trí không? - Họ có muốn cải thiện tình hình không? - Mối quan hệ trong tập thể có tốt không? - Nhân viên có sức khỏe phù hợp (khả năng thể chất) không? |
Sau khi ghi lại tất cả các nguyên nhân, cần phải kiểm tra chúng. Sau khi kiểm tra, một số nguyên nhân cần được giữ lại và một số cần được loại bỏ.
Công cụ thứ ba: phân tích 5 Tại sao.
Kỹ thuật phân tích 5 Tại sao được Sakichi Toyoda chính thức phát minh và được sử dụng tại Toyota trong quá trình phát triển các phương pháp sản xuất của họ. Đây là một thành phần cơ bản trong các khóa đào tạo giải quyết vấn đề, được thực hiện như một phần của chương trình thâm nhập vào hệ thống sản xuất của Toyota. Người sáng lập hệ thống sản xuất Toyota, Taiichi Ohno, đã mô tả phương pháp 5 Tại sao là «nền tảng cho cách tiếp cận khoa học của Toyota … bằng cách đặt câu hỏi tại sao năm lần, bản chất của vấn đề sẽ được xác định, giải pháp sẽ trở nên rõ ràng».
Nhiệm vụ chính của phương pháp là tìm ra nguyên nhân gốc rễ của vấn đề bằng cách lặp lại một câu hỏi «tại sao?». Mỗi câu hỏi tiếp theo được đặt ra cho câu trả lời của câu hỏi trước đó.
Con số «5» được lựa chọn theo kinh nghiệm và được coi là đủ để tìm ra giải pháp cho các vấn đề điển hình. Phương pháp này không đưa ra các quy tắc và hạn chế cứng nhắc như việc nên đặt câu hỏi nào hoặc nên tiếp tục đặt câu hỏi trong bao lâu để tìm thêm nguyên nhân.
Cách trình bày đồ họa của phân tích có thể như sau:
Trong quá trình phân tích, một số nguyên nhân có thể bị loại bỏ. Sau khi xác định được nguyên nhân gốc rễ của sự cố, cần lập kế hoạch cho các biện pháp khắc phục, nêu rõ người chịu trách nhiệm và thời hạn thực hiện.
Để điều tra sự cố một cách toàn diện trong lĩnh vực an toàn, các phương pháp này cần được sử dụng tuần tự: xác định rõ và mô tả vấn đề bằng phương pháp 5W&1H, phân loại các nguyên nhân có thể xảy ra thành các nhóm bằng phân tích 4M, và tìm hiểu sâu các nguyên nhân theo phương pháp 5 Tại sao.
Tóm lại, các phương pháp nêu trên có thể áp dụng trong mọi tình huống và mang lại khả năng đánh giá từ mọi khía cạnh. Việc áp dụng tuần tự các phương pháp cho phép thực hiện điều tra một cách hệ thống và xác định các nguyên nhân thực sự của sự cố. Khi điều tra sự cố, cần làm việc theo nhóm, thu hút các chuyên gia từ các bộ phận liên quan (dịch vụ kỹ thuật, sản xuất, bộ phận chất lượng, v.v.). Kết quả điều tra sự cố và các tình tiết của nó nhất thiết phải được thông báo cho tất cả các bên liên quan.