Investigação de incidentes: ferramentas e métodos

A investigação de incidentes é um processo complexo que exige uma abordagem minuciosa de análise e a avaliação correta dos dados obtidos. Para uma investigação de incidentes de qualidade, podem ser utilizadas várias ferramentas e métodos que ajudam a identificar as causas reais (raízes) e sistêmicas.

A aplicação destas ferramentas ajudará você a sistematizar o processo de investigação, formular o problema e os caminhos para sua solução.

Primeira ferramenta: método de análise 5W&1H.

O método é útil para analisar um problema, considerando-o sob diferentes pontos de vista, bem como para encontrar soluções novas e eficazes.

A essência do método consiste na formulação sequencial de perguntas: O quê?, Quando?, Onde?, Quem?, Por quê? e Como?, e no registro das respostas.

Respostas detalhadas, abrangentes, específicas e originais às perguntas formuladas permitem uma análise mais completa do problema, abrindo oportunidades adicionais e alcançando um progresso significativo na sua resolução.

Principais etapas de aplicação do método:

1. Definir o problema ou formular a tarefa.
2. Fazer perguntas sequenciais e fornecer respostas detalhadas às perguntas padrão.
3. Registrar todas as ideias que surgirem, sintetizar e escolher as mais bem-sucedidas.
4. Se necessário, fazer uma série de perguntas adicionais e detalhadas.

Abaixo estão exemplos de perguntas que podem ser usadas para uma descrição detalhada da situação:

Lista mais detalhada de perguntas:

Segunda ferramenta: análise 4M.

Este método tem vários nomes: FishBone (espinha de peixe), diagrama de Ishikawa, e representa uma forma gráfica de pesquisar e determinar as relações de causa e efeito mais significativas entre fatores e consequências na situação ou problema investigado.

O método é utilizado para a busca sistemática de todas as causas possíveis para o surgimento de um problema. De acordo com este método, todas as causas possíveis de ocorrência/influência no problema são divididas em 4 grupos:

• 1M – Machines (Máquinas)
• 2M – Materials (Materiais)
• 3M – Methods (Métodos)
• 4M – Men (Pessoas)

Às vezes, mais 2M são adicionados à análise:

• 5M – Mother Nature (Meio Ambiente)
• 6M – Measurements (Medições)

A representação gráfica do método é a seguinte:

Vantagens do método:

• Ajuda a focar no conteúdo do problema;
• Boa base para discussão sobre diversas causas do problema;
• Permite agrupar causas em categorias independentes;
• Foca na busca de causas, não de sintomas;
• Bem aplicável em discussões em grupo, gera o resultado do conhecimento coletivo;
• É fácil de aprender e aplicar.

Depois de registrar todas as causas, elas precisam ser verificadas. Após a verificação, algumas devem ser mantidas e outras excluídas.

Terceira ferramenta: análise dos 5 Porquês.

A técnica de análise dos 5 Porquês foi formalmente inventada por Sakichi Toyoda e utilizada na Toyota durante a evolução de suas metodologias de produção. É um componente fundamental nos treinamentos de resolução de problemas, realizado como parte do programa de imersão no sistema de produção da Toyota. O criador do sistema de produção da Toyota, Taiichi Ohno, descreveu o método dos cinco porquês como «a base para a abordagem científica da Toyota... ao fazer a pergunta por que cinco vezes, a natureza do problema é determinada e a solução torna-se clara».

O principal objetivo do método é encontrar a causa raiz de um problema repetindo uma única pergunta: «por quê?«. Cada pergunta subsequente é feita com base na resposta da pergunta anterior.

O número «5« foi escolhido empiricamente e é considerado suficiente para encontrar a solução de problemas típicos. O método não oferece regras rígidas e restrições sobre quais perguntas fazer ou por quanto tempo se deve continuar perguntando para encontrar causas adicionais.

Graficamente, a análise pode ser apresentada da seguinte forma:

Durante a análise, algumas causas podem ser excluídas. Após identificar as causas raízes do incidente, é necessário desenvolver um plano de ações corretivas, indicando os responsáveis e os prazos de execução.

Para uma investigação abrangente de incidentes na área de segurança, esses métodos devem ser usados sequencialmente: formular e descrever claramente o problema usando o método 5W&1H, distribuir as causas possíveis em grupos usando a análise 4M e trabalhar as causas pelo método dos 5 Porquês.

Concluindo, vale acrescentar que os métodos listados são aplicáveis em qualquer situação e permitem avaliá-la de todos os lados. A aplicação sequencial dos métodos permite realizar uma investigação sistêmica e identificar as causas reais do incidente. Ao investigar um incidente, é necessário trabalhar em equipe, envolvendo especialistas de departamentos correlatos (serviço de engenharia, produção, serviço de qualidade, etc.). Os resultados da investigação do incidente e suas circunstâncias devem ser comunicados a todas as partes interessadas.