Badanie zdarzeń: narzędzia i metody

Badanie zdarzeń to złożony proces, który wymaga starannego podejścia do analizy i właściwej oceny uzyskanych danych. W celu przeprowadzenia wysokiej jakości badania zdarzeń można wykorzystać kilka narzędzi i metod, które pomogą zidentyfikować przyczyny źródłowe (korzeniowe) oraz systemowe.

Zastosowanie tych narzędzi pomoże usystematyzować proces badania, sformułować problem oraz określić sposoby jego rozwiązania.

Pierwsze narzędzie: metoda analizy 5W&1H.

Metoda ta jest przydatna przy analizie problemu, rozpatrywaniu go z różnych punktów widzenia, a także znajdowaniu nowych, skutecznych rozwiązań.

Istota metody sprowadza się do sekwencyjnego zadawania pytań: Co?, Kiedy?, Gdzie?, Kto?, Dlaczego? i Jak?, oraz zapisywania odpowiedzi na nie.

Szczegółowe, wyczerpujące, konkretne i oryginalne odpowiedzi na postawione pytania pozwalają na pełniejszą analizę problemu, otwierają dodatkowe możliwości i pozwalają osiągnąć znaczący postęp w jego rozwiązaniu.

Główne etapy stosowania metody:

1. Zdefiniować problem lub sformułować zadanie.
2. Sekwencyjnie zadawać pytania i udzielać rozbudowanych odpowiedzi na standardowe pytania.
3. Odnotowywać wszystkie pojawiające się pomysły, podsumowywać i wybierać najlepsze.
4. W razie potrzeby zadać szereg dodatkowych i rozszerzonych pytań.

Poniżej przedstawiono przykłady pytań, które mogą zostać wykorzystane do szczegółowego opisu sytuacji:

Bardziej szczegółowa lista pytań:

Drugie narzędzie: analiza 4M.

Metoda ta ma kilka nazw: FishBone (rybia ość), diagram Ishikawy i stanowi graficzny sposób badania oraz określania najistotniejszych związków przyczynowo-skutkowych między czynnikami a skutkami w badanej sytuacji lub problemie.

Metoda jest stosowana do systematycznego poszukiwania wszystkich możliwych przyczyn powstania problemu. Zgodnie z tą metodą wszystkie możliwe przyczyny powstania/wpływu na problem są podzielone na 4 grupy:

• 1M – Machines (Maszyny)
• 2M – Materials (Materiały)
• 3M – Methods (Metody)
• 4M – Men (Ludzie)

Czasami do analizy dodaje się kolejne 2M:

• 5M – Mother Nature (Środowisko)
• 6M – Measurements (Pomiary)

Graficzne przedstawienie metody wygląda następująco:

Zalety metody:

• Pomaga skupić się na treści problemu;
• Dobra podstawa do dyskusji o różnych przyczynach problemu;
• Pozwala grupować przyczyny w samodzielne kategorie;
• Koncentruje się na poszukiwaniu przyczyn, a nie objawów;
• Dobrze sprawdza się w dyskusjach grupowych, tworząc wynik zbiorowej wiedzy;
• Jest łatwa do opanowania i zastosowania.

Po zapisaniu wszystkich przyczyn należy je zweryfikować. Po weryfikacji niektóre należy pozostawić, a inne wykluczyć.

Trzecie narzędzie: analiza 5 Dlaczego.

Technika analizy 5 Dlaczego została formalnie wynaleziona przez Sakichi Toyodę i była stosowana w Toyocie podczas ewolucji ich metodologii produkcji. Jest to kluczowy element szkoleń z zakresu rozwiązywania problemów, prowadzonych w ramach programu wdrażania w system produkcyjny Toyoty. Twórca systemu produkcyjnego Toyoty, Taiichi Ohno, opisał metodę pięciu dlaczego jako „podstawę naukowego podejścia Toyoty... zadając pytanie dlaczego pięć razy, określa się charakter problemu, a rozwiązanie staje się jasne”.

Głównym zadaniem metody jest poszukiwanie przyczyny źródłowej problemu poprzez powtarzanie jednego pytania „dlaczego?”. Każde kolejne pytanie zadawane jest do odpowiedzi na poprzednie pytanie.

Liczba „5” została dobrana empirycznie i jest uważana za wystarczającą do znalezienia rozwiązania typowych problemów. Metoda nie narzuca sztywnych reguł ani ograniczeń co do tego, jakie pytania zadawać ani jak długo należy kontynuować zadawanie pytań w celu znalezienia dodatkowych przyczyn.

Graficznie analizę można przedstawić w następujący sposób:

W trakcie przeprowadzania analizy część przyczyn może zostać wykluczona. Po zidentyfikowaniu przyczyn źródłowych zdarzenia należy opracować plan działań korygujących ze wskazaniem osób odpowiedzialnych i terminów realizacji.

W celu kompleksowego badania zdarzeń w obszarze bezpieczeństwa metody te należy stosować sekwencyjnie: wyraźnie sformułować i opisać problem za pomocą metody 5W&1H, podzielić możliwe przyczyny na grupy za pomocą analizy 4M i opracować przyczyny metodą 5 Dlaczego.

Podsumowując, warto dodać, że wymienione metody mają zastosowanie w każdej sytuacji i dają możliwość oceny jej z każdej strony. Sekwencyjne stosowanie metod pozwala na systematyczne przeprowadzenie badania i zidentyfikowanie rzeczywistych przyczyn zdarzenia. Badając zdarzenie, należy pracować zespołowo, angażując specjalistów z pokrewnych działów (służby inżynieryjne, produkcja, dział jakości itp.). Wyniki badania zdarzenia oraz jego okoliczności muszą zostać przekazane wszystkim zainteresowanym stronom.