Unfalluntersuchung: Instrumente und Methoden
Die Untersuchung von Vorfällen ist ein komplexer Prozess, der eine sorgfältige Analyse und eine korrekte Bewertung der gewonnenen Daten erfordert. Für eine qualitativ hochwertige Untersuchung von Vorfällen können verschiedene Instrumente und Methoden eingesetzt werden, die dabei helfen, die tatsächlichen (Grund-)Ursachen und systemischen Ursachen zu identifizieren.
Die Anwendung dieser Instrumente hilft Ihnen dabei, den Untersuchungsprozess zu systematisieren, das Problem zu formulieren und Lösungswege aufzuzeigen.
Erstes Instrument: Die 5W&1H-Analysemethode.
Die Methode ist nützlich, um ein Problem zu analysieren, es aus verschiedenen Blickwinkeln zu betrachten und neue, effektive Lösungen zu finden.
Der Kern der Methode besteht darin, nacheinander Fragen zu stellen: Was?, Wann?, Wo?, Wer?, Warum? und Wie?, und die Antworten darauf festzuhalten.
Detaillierte, ausführliche, konkrete und originelle Antworten auf die gestellten Fragen ermöglichen eine umfassendere Analyse des Problems, eröffnen zusätzliche Möglichkeiten und führen zu wesentlichen Fortschritten bei der Lösung.
Hauptphasen der Anwendung der Methode:
- Das Problem definieren oder die Aufgabe formulieren.
- Nacheinander die Standardfragen stellen und ausführlich beantworten.
- Alle aufkommenden Ideen festhalten, zusammenfassen und die besten auswählen.
- Bei Bedarf eine Reihe von zusätzlichen und erweiterten Fragen stellen.
Nachfolgend finden Sie Beispiele für Fragen, die zur detaillierten Beschreibung der Situation verwendet werden können:
|
Was? (What?) |
Jegliche Abweichungen vom Normal-/Standardzustand |
|
Wann? (When?) |
Jegliche Informationen zu Zeit/Dauer |
|
Wo? (Where?) |
Jegliche Informationen zum Ort/Standort |
|
Wer? (Who?) |
Jegliche Informationen zu Mitarbeitern/Beteiligten |
|
Warum? (Why?) |
Jegliche Informationen zu Bedingungen/Parametern, möglichen Ursachen |
|
Wie? (How?) |
Jegliche Informationen zu den Umständen des Ereignisses/Problems |
Detailliertere Liste von Fragen:
|
Was? (What?) |
Wann?(When?) |
Wo?(Where?) |
| Was ist das? Was passiert/ist passiert? Was stört? Was ist das Wichtigste in dieser Situation? Was kann noch passieren? Was ist die Alternative? |
Wann passiert das? Wann passiert es nicht? Wann ist es passiert? Wann sollte es passieren oder nicht passieren? Wann (unter welchen Bedingungen) passiert es? Wann ist der Höhepunkt/Tiefpunkt? |
Wo ist es passiert? Wo an der Anlage, im Raum, im Prozess? Wo waren die Mitarbeiter? Wo gab es Anzeichen für das Problem? Wo hätte es sonst noch passieren können? Woher bekommt man Informationen? |
|
Wer? (Who?) |
Warum?(Why?) |
Wie?(How?) |
|
Wer hat es getan? Wer war beteiligt? Wer war in der Nähe (hat es gesehen, gehört)? Wer stört/hilft? Wer hat Einfluss? Wer könnte ein Experte sein? Wer ist interessiert? |
Warum passiert das? Warum „Was“? Warum „Wann“? Warum „Wo“? Warum „Wer“? Warum genau so? Warum ist das wichtig? Warum hat das Einfluss? |
Wie ist es passiert? Wie hätte es sonst noch passieren können? Wie kann man es beheben/lösen? Wie viel? Wie oft? Wie kann man es nutzen? |
Zweites Instrument: 4M-Analyse.
Diese Methode hat mehrere Namen: FishBone (Fischgräte), Ishikawa-Diagramm. Sie stellt eine grafische Methode dar, um die wesentlichsten Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge zwischen Faktoren und Folgen in einer untersuchten Situation oder einem Problem zu erforschen und zu bestimmen.
Die Methode wird für die systematische Suche nach allen möglichen Ursachen eines Problems eingesetzt. Nach dieser Methode werden alle möglichen Ursachen für das Entstehen/die Beeinflussung des Problems in 4 Gruppen unterteilt:
- 1M – Machines (Maschinen)
- 2M – Materials (Materialien)
- 3M – Methods (Methoden)
- 4M – Men (Menschen)
Manchmal werden der Analyse zwei weitere M hinzugefügt:
- 5M – Mother Nature (Umwelt)
- 6M – Measurements (Messungen)
Die grafische Gestaltung der Methode sieht wie folgt aus:
Vorteile der Methode:
- Hilft, sich auf den Inhalt des Problems zu konzentrieren;
- Gute Basis für Diskussionen über verschiedene Problemursachen;
- Ermöglicht die Gruppierung von Ursachen in eigenständige Kategorien;
- Konzentriert sich auf die Suche nach Ursachen statt nach Symptomen;
- Gut anwendbar bei Gruppendiskussionen, nutzt kollektives Wissen;
- Leicht zu erlernen und anzuwenden.
| MASCHINEN | MATERIALIEN |
|
- Entspricht die Ausrüstung den Produkt-/Prozessanforderungen? - Gewährleistet die Ausrüstung die Prozess- und Qualitätsfähigkeiten? - Wird die Ausrüstung korrekt geschmiert? - Wird die Ausrüstung korrekt inspiziert? - Wird die Ausrüstung korrekt gewartet? - Ist die Ausrüstung ohne Defekte und in gutem Zustand/ohne Stillstände? - Kann die Ausrüstung die erforderliche Genauigkeit gewährleisten? - Ist die Ausrüstung ohne Abweichungen und korrekt eingestellt? |
- Welche Anforderungen gibt es an das Material? - Ist die Materialmenge korrekt? - Ist die Materialqualität (Klasse) angemessen? - Ist die Materialmarke angemessen? - Ist das Material nicht verunreinigt? Ohne Fremdstoffe? - Ist das Material in der richtigen Menge gestapelt? - Wird das Material vor/während der Verwendung nicht verunreinigt? - Wird das Material vor/während der Verwendung korrekt gelagert? - Sind die Materialien am Einsatzort richtig verteilt? - Ist die Qualität der Materialien zufriedenstellend? - Ist ihre Anordnung am Einsatzort praktisch? - Sind die Materialien am Einsatzort/beim Transport/bei der Lagerung vor Beschädigung geschützt? |
|
METHODEN |
MENSCHEN |
|
- Sind die Arbeitsstandards/Anweisungen zufriedenstellend? - Sind sie aktuell/aktualisiert? - Sind die Arbeitsmethoden sicher? - Können die Arbeitsmethoden die entsprechende Qualität gewährleisten? - Sind die Methoden effektiv? - Ist die Arbeitsabfolge praktisch/qualitätsfördernd? - Ist der Produktübergang zufriedenstellend? - Sind Temperatur und Luftfeuchtigkeit angemessen? - Sind Belüftung und Beleuchtung ausreichend? - Sind die Interaktionen zwischen vor- und nachgelagerten Prozessen ausreichend? |
- Wer hat das Problem beeinflusst/provoziert? - Wer hat das Problem gelöst/behoben? - Halten sich die Mitarbeiter an die Anweisungen? - Arbeiten die Mitarbeiter effektiv? - Achten sie auf mögliche Probleme? - Haben sie ein Verantwortungsbewusstsein? - Verfügen sie über die entsprechende Qualifikation und Fähigkeiten? - Sind sie erfahren? - Sind sie richtig für die Arbeit an diesen Stellen eingesetzt? - Wollen sie die Situation verbessern? - Sind die Beziehungen im Team gut? - Verfügen die Mitarbeiter über die entsprechende Gesundheit (körperliche Fähigkeiten)? |
Nachdem alle Ursachen notiert wurden, müssen sie überprüft werden. Nach der Überprüfung sollten einige beibehalten und andere ausgeschlossen werden.
Drittes Instrument: 5-Why-Analyse.
Die 5-Why-Analysetechnik wurde offiziell von Sakichi Toyoda erfunden und bei Toyota im Zuge der Entwicklung ihrer Produktionsmethoden eingesetzt. Sie ist ein Kernbestandteil von Problemlösungsschulungen, die im Rahmen des Einführungsprogramms in das Toyota-Produktionssystem durchgeführt werden. Der Schöpfer des Toyota-Produktionssystems, Taiichi Ohno, beschrieb die 5-Why-Methode als „Grundlage für Toyotas wissenschaftlichen Ansatz ... indem man fünfmal nach dem Warum fragt, wird die Art des Problems bestimmt und die Lösung wird klar“.
Die Hauptaufgabe der Methode besteht darin, die Grundursache eines Problems durch die Wiederholung der einen Frage „Warum?“ zu finden. Jede nachfolgende Frage bezieht sich auf die Antworten der vorangegangenen Frage.
Die Zahl „5“ wurde empirisch ermittelt und gilt als ausreichend, um Lösungen für typische Probleme zu finden. Die Methode bietet keine starren Regeln oder Einschränkungen dazu, welche Fragen zu stellen sind oder wie lange die Frage nach weiteren Ursachen fortgesetzt werden sollte.
Grafisch kann die Analyse wie folgt dargestellt werden:
Im Verlauf der Analyse kann ein Teil der Ursachen ausgeschlossen werden. Nach der Identifizierung der Grundursachen des Vorfalls muss ein Plan für Korrekturmaßnahmen unter Angabe der Verantwortlichen und der Umsetzungsfristen erstellt werden.
Für eine umfassende Untersuchung von Vorfällen im Sicherheitsbereich sollten diese Methoden nacheinander angewendet werden: Das Problem mit der 5W1H-Methode klar formulieren und beschreiben, die möglichen Ursachen mit der 4M-Analyse in Gruppen einteilen und die Ursachen mit der 5-Why-Methode ausarbeiten.
Abschließend lässt sich sagen, dass die genannten Methoden in jeder Situation anwendbar sind und die Möglichkeit bieten, diese von allen Seiten zu bewerten. Die konsequente Anwendung der Methoden ermöglicht eine systematische Untersuchung und das Aufdecken der wahren Ursachen des Vorfalls. Bei der Untersuchung eines Vorfalls ist es notwendig, im Team zu arbeiten und Spezialisten aus angrenzenden Abteilungen (Technik, Produktion, Qualitätssicherung usw.) einzubeziehen. Die Ergebnisse der Untersuchung des Vorfalls und dessen Umstände müssen unbedingt allen beteiligten Personen mitgeteilt werden.