事故調査：ツールと手法
事故調査は、分析への細心の注意と得られたデータの正確な評価を必要とする複雑なプロセスです。質の高い事故調査を行うために、真の（根本的な）原因やシステム上の原因を特定するのに役立ついくつかのツールや手法を活用できます。
これらのツールを適用することで、調査プロセスを体系化し、問題とその解決策を明確にすることができます。
第1のツール：5W1H分析法
この手法は、問題を分析し、さまざまな視点から検討し、新しく効果的な解決策を見つけるのに役立ちます。
この手法の本質は、順次質問を投げかけることにあります：何を？、いつ？、どこで？、誰が？、なぜ？、どのように？、そしてそれらに対する回答を記録します。
これらの質問に対して詳細かつ具体的で独創的な回答を出すことで、問題のより完全な分析が可能になり、追加の機会を見出し、解決に向けた大幅な進展を遂げることができます。
手法適用の主なステップ：
- 問題を定義するか、課題を策定する。
- 標準的な質問に対して順次、詳細な回答を行う。
- 浮かんだすべてのアイデアを記録し、要約して、最も適切なものを選択する。
- 必要に応じて、追加の拡張質問を行う。
以下は、状況を詳細に記述するために使用できる質問の例です：
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何を？ (What?) |
正常/標準状態からの相違点 |
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いつ？ (When?) |
時間/期間に関するあらゆる情報 |
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どこで？ (Where?) |
場所/所在地に関するあらゆる情報 |
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誰が？ (Who?) |
従業員/参加者に関するあらゆる情報 |
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なぜ？ (Why?) |
条件/パラメータ、考えられる原因に関するあらゆる情報 |
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どのように？ (How?) |
出来事/問題の状況に関するあらゆる情報 |
より詳細な質問リスト：
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何を？ (What?) |
いつ？ (When?) |
どこで？ (Where?) |
| それは何か？ 何が起きているか/起きたか？ 何が妨げになっているか？ この状況で最も重要なことは何か？ 他に何が起こり得るか？ 代替案は何か？ |
それはいつ起きるか？ それはいつ起きないか？ それはいつ起きていたか？ それはいつ起きるべきか、あるいは起きるべきではないか？ いつ（どのような条件下で）それは起きるか？ ピークや衰退（減少）はいつか？ |
それはどこで起きたか？ 設備、室内、プロセスのどこか？ 従業員はどこにいたか？ 問題の兆候はどこにあったか？ 他にどこでそれが起き得たか？ 情報はどこで入手できるか？ |
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誰が？ (Who?) |
なぜ？ (Why?) |
どのように？ (How?) |
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誰がそれを行ったか？ 誰が参加したか？ 誰が近くにいたか（見た、聞いた）？ 誰が妨げているか/助けているか？ 誰が影響を与えているか？ 誰が専門家になり得るか？ 誰が関心を持っているか？ |
なぜそれが起きるのか？ なぜ「何を」なのか？ なぜ「いつ」なのか？ なぜ「どこで」なのか？ なぜ「誰が」なのか？ なぜそのようになっているのか？ なぜそれが重要なのか？ なぜそれが影響するのか？ |
どのようにそれが起きたか？ 他にどのようにそれが起き得たか？ どのように修正/解決するか？ どのくらい多く？ どのくらいの頻度で？ それをどのように活用するか？ |
第2のツール：4M分析
この手法は、フィッシュボーン（魚の骨）や石川ダイアグラムなど、いくつかの名称で呼ばれています。これは、調査対象の状況や問題における要因と結果の間の、最も重要な因果関係を調査・特定するためのグラフィカルな手法です。
この手法は、問題の発生原因を体系的に探るために使用されます。この手法によれば、問題の発生や影響に関するすべての考えられる原因は、以下の4つのグループに分類されます：
- 1M – Machines (設備/機械)
- 2M – Materials (材料)
- 3M – Methods (方法)
- 4M – Men (人)
場合によっては、さらに2つのMが追加されます：
- 5M – Mother Nature (環境)
- 6M – Measurements (測定)
手法のグラフィカルな形式は以下の通りです：
手法の利点：
- 問題の内容に集中できる。
- 問題の多様な原因についての議論の優れた基盤となる。
- 原因を独立したカテゴリにグループ化できる。
- 兆候ではなく原因の追究に集中できる。
- グループディスカッションに適しており、集団知の結果を生み出す。
- 習得と適用が容易である。
| 設備/機械 (MACHINES) | 材料 (MATERIALS) |
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- 設備は製品/プロセスの要件を満たしているか？ - 設備はプロセスの能力と品質を保証しているか？ - 設備は正しく注油されているか？ - 設備は正しく点検されているか？ - 設備は正しくメンテナンスされているか？ - 設備に故障はなく、良好な状態（停止なし）か？ - 設備は必要な精度を提供できるか？ - 設備に偏差はなく、正しく設定されているか？ |
- 材料にはどのような要件があるか？ - 材料の数量は正しいか？ - 材料の品質（グレード）は適切か？ - 材料のブランドは適切か？ - 材料は汚染されていないか？不純物はないか？ - 材料は正しい数量で積み上げられているか？ - 使用前/使用中に材料が汚染されていないか？ - 使用前/使用中に材料は正しく保管されているか？ - 使用場所での材料の分配は正しいか？ - 材料の品質は満足のいくものか？ - 使用場所での配置は使いやすいか？ - 使用場所/輸送/保管中に材料は損傷から保護されているか？ |
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方法 (METHODS) |
人 (PEOPLE) |
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- 作業標準/手順書は十分なものか？ - それらは最新のものか？ - 作業方法は安全か？ - 作業方法は適切な品質を保証できるか？ - 作業方法は効率的か？ - 作業の順序は適切で、品質を保証できるか？ - 製品の移行は満足のいくものか？ - 温度と湿度は適切か？ - 換気と照明は適切か？ - 前工程と後工程の相互作用は十分か？ |
- 誰が問題に影響を与えたか/引き起こしたか？ - 誰が問題を解決/解消したか？ - 従業員は手順を遵守しているか？ - 従業員は効率的に働いているか？ - 従業員は起こり得る問題に注意を払っているか？ - 彼らに責任感はあるか？ - 彼らは適切な資格とスキルを持っているか？ - 彼らは経験豊富か？ - 彼らはその場所での作業に正しく割り当てられているか？ - 彼らは状況を改善したいと考えているか？ - チーム内の人間関係は良好か？ - 従業員は適切な健康状態（身体能力）にあるか？ |
すべての原因を記録した後、それらを検証する必要があります。検証の結果、一部の原因を残し、一部を除外します。
第3のツール：5なぜ分析
5なぜ分析の手法は、豊田佐吉によって考案され、トヨタ自動車の生産方式の進化の過程で使用されてきました。これは、トヨタ生産方式の導入プログラムの一環として実施される問題解決トレーニングの主要な構成要素です。トヨタ生産方式の創始者である大野耐一は、5なぜ分析を「トヨタの科学的アプローチの基礎であり、なぜを5回繰り返すことで問題の本質が突き止められ、解決策が明確になる」と説明しています。
この手法の主な目的は、「なぜ？」という問いを繰り返すことで、問題の根本原因を見つけることです。後に続く各質問は、前の質問の回答に対して行われます。
「5」という数字は経験則に基づいて選ばれたもので、典型的な問題の解決策を見つけるのに十分であると考えられています。この手法には、どのような質問をすべきか、あるいは追加の原因を探るためにどのくらいの期間質問を続けるべきかといった厳格なルールや制限はありません。
分析のグラフィカルな形式は以下の通りです：
分析の過程で、一部の原因は除外される場合があります。事故の根本原因を特定した後、責任者と実施期限を明記した是正処置計画を策定する必要があります。
安全分野における包括的な事故調査のために、これらの手法を順次使用する必要があります。まず5W1H法を用いて問題を明確に定義・記述し、次に4M分析を用いて考えられる原因をグループに分類し、最後に5なぜ分析を用いて原因を深く掘り下げます。
結論として、これらの手法はあらゆる状況に適用可能であり、あらゆる側面から状況を評価することを可能にします。手法を順次適用することで、体系的に調査を行い、事故の真の原因を特定することができます。事故調査にあたっては、関連部門（エンジニアリング、製造、品質管理など）の専門家を巻き込み、チームで取り組む必要があります。事故調査の結果とその状況は、必ずすべての関係者に周知しなければなりません。