사고 조사: 도구 및 방법
사고 조사는 분석에 대한 철저한 접근과 획득한 데이터의 올바른 평가가 필요한 복잡한 프로세스입니다. 고품질의 사고 조사를 위해 근본 원인(Root Cause)과 시스템적 원인을 파악하는 데 도움이 되는 몇 가지 도구와 방법을 사용할 수 있습니다.
이러한 도구를 적용하면 조사 프로세스를 체계화하고, 문제와 해결 방안을 명확히 정의하는 데 도움이 됩니다.
첫 번째 도구: 5W1H 분석법
이 방법은 문제를 분석하고 다양한 관점에서 검토하며, 새롭고 효과적인 해결책을 찾는 데 유용합니다.
이 방법의 핵심은 무엇을(What)?, 언제(When)?, 어디서(Where)?, 누가(Who)?, 왜(Why)?, 어떻게(How)?라는 질문을 순차적으로 던지고 그에 대한 답변을 기록하는 것입니다.
제시된 질문에 대해 상세하고 구체적이며 독창적인 답변을 작성하면 문제를 더 완벽하게 분석하고, 추가적인 기회를 발견하며, 문제 해결에 있어 상당한 진전을 이룰 수 있습니다.
방법 적용의 주요 단계:
- 문제를 정의하거나 과제를 설정합니다.
- 표준 질문에 대해 순차적으로 질문하고 상세한 답변을 제공합니다.
- 떠오르는 모든 아이디어를 기록하고, 요약하여 가장 적합한 것을 선택합니다.
- 필요한 경우 일련의 추가 및 확장 질문을 던집니다.
다음은 상황을 자세히 설명하는 데 사용할 수 있는 질문의 예입니다:
|
무엇을? (What?) |
정상/표준 상태와의 모든 차이점 |
|
언제? (When?) |
시간/기간에 관한 모든 정보 |
|
어디서? (Where?) |
위치/장소에 관한 모든 정보 |
|
누가? (Who?) |
직원/참여자에 관한 모든 정보 |
|
왜? (Why?) |
조건/매개변수, 가능한 원인에 관한 모든 정보 |
|
어떻게? (How?) |
사건/문제의 상황에 관한 모든 정보 |
보다 상세한 질문 목록:
|
무엇을? (What?) |
언제? (When?) |
어디서? (Where?) |
| 이것은 무엇입니까? 무엇이 일어나고 있습니까/일어났습니까? 무엇이 방해가 됩니까? 이 상황에서 가장 중요한 것은 무엇입니까? 또 무엇이 일어날 수 있습니까? 대안은 무엇입니까? |
언제 발생합니까? 언제 발생하지 않습니까? 언제 발생했습니까? 언제 발생해야 하거나 발생하지 않아야 합니까? 언제(어떤 조건에서) 발생합니까? 정점/쇠퇴기는 언제입니까? |
어디서 발생했습니까? 장비, 실내, 프로세스의 어느 부분입니까? 직원은 어디에 있었습니까? 문제의 징후는 어디에 있었습니까? 다른 어디에서 발생할 수 있었습니까? 정보는 어디서 얻습니까? |
|
누가? (Who?) |
왜? (Why?) |
어떻게? (How?) |
|
누가 이것을 했습니까? 누가 참여했습니까? 누가 근처에 있었습니까(보고 들었습니까)? 누가 방해/도움을 줍니까? 누가 영향을 미칩니까? 누가 전문가가 될 수 있습니까? 누가 이해관계자입니까? |
왜 발생합니까? 왜 '무엇'입니까? 왜 '언제'입니까? 왜 '어디서'입니까? 왜 '누구'입니까? 왜 하필 그렇게 됩니까? 왜 이것이 중요합니까? 왜 이것이 영향을 미칩니까? |
어떻게 발생했습니까? 또 어떻게 발생할 수 있었습니까? 어떻게 수정/해결합니까? 얼마나 많이? 얼마나 자주? 이것을 어떻게 활용합니까? |
두 번째 도구: 4M 분석
이 방법은 피시본(FishBone), 이시카와 다이어그램 등 여러 이름으로 불리며, 조사 대상 상황이나 문제에서 요인과 결과 사이의 가장 중요한 인과 관계를 조사하고 결정하는 그래픽 방식입니다.
이 방법은 문제 발생의 모든 가능한 원인을 체계적으로 찾는 데 사용됩니다. 이 방법에 따르면 문제 발생/영향에 대한 모든 가능한 원인은 4가지 그룹으로 나뉩니다:
- 1M – Machines (기계)
- 2M – Materials (재료)
- 3M – Methods (방법)
- 4M – Men (사람)
때로는 분석에 2M을 더 추가하기도 합니다:
- 5M – Mother Nature (환경)
- 6M – Measurements (측정)
방법의 그래픽 구성은 다음과 같습니다:
방법의 장점:
- 문제의 내용에 집중하도록 돕습니다;
- 문제의 다양한 원인에 대한 토론을 위한 좋은 토대가 됩니다;
- 원인을 독립적인 카테고리로 그룹화할 수 있게 합니다;
- 징후가 아닌 원인 찾기에 집중합니다;
- 그룹 토론에 잘 적용되며 집단 지성의 결과를 만들어냅니다;
- 습득과 적용이 쉽습니다.
| 기계 (MACHINES) | 재료 (MATERIALS) |
|
- 장비가 제품/공정 요구 사항을 충족합니까? - 장비가 공정 능력과 품질을 보장합니까? - 장비에 윤활유가 적절히 공급됩니까? - 장비가 올바르게 점검됩니까? - 장비가 올바르게 유지보수됩니까? - 장비가 고장 없이 양호한 상태/정지 없이 작동합니까? - 장비가 필요한 정밀도를 제공할 수 있습니까? - 장비에 편차가 없고 올바르게 설정되었습니까? |
- 재료에 대한 요구 사항은 무엇입니까? - 재료의 양이 적절합니까? - 재료의 품질(등급)이 적절합니까? - 재료의 브랜드가 적절합니까? - 재료가 오염되지 않았습니까? 불순물이 없습니까? - 재료가 올바른 양으로 쌓여 있습니까? - 사용 전/사용 중에 재료가 오염되지 않습니까? - 사용 전/사용 중에 재료가 올바르게 보관됩니까? - 사용 장소에서의 재료 배분이 적절합니까? - 재료의 품질이 만족스럽습니까? - 사용 장소에서의 배치가 편리합니까? - 사용 장소/운송/보관 중에 재료가 손상되지 않도록 보호됩니까? |
|
방법 (METHODS) |
사람 (MEN) |
|
- 작업 표준/지침이 만족스럽습니까? - 최신 상태로 유지/업데이트되었습니까? - 작업 방법이 안전합니까? - 작업 방법이 적절한 품질을 보장할 수 있습니까? - 방법이 효율적입니까? - 작업 순서가 편리하고 품질을 보장할 수 있습니까? - 제품 전환이 원활합니까? - 온도와 습도가 적절합니까? - 환기와 조명이 적절합니까? - 이전 공정과 다음 공정 간의 상호 작용이 충분합니까? |
- 누가 문제에 영향을 주었거나 유발했습니까? - 누가 문제를 해결/제거했습니까? - 직원이 지침을 준수합니까? - 직원이 효율적으로 일합니까? - 발생 가능한 문제에 주의를 기울입니까? - 책임감이 있습니까? - 적절한 자격과 기술을 갖추고 있습니까? - 숙련되어 있습니까? - 해당 위치의 작업에 적절하게 배치되었습니까? - 상황을 개선하고자 합니까? - 팀 내 인간관계가 좋습니까? - 직원의 건강 상태(신체적 능력)가 적절합니까? |
모든 원인을 기록한 후에는 이를 검증해야 합니다. 검증 후 일부는 남기고 일부는 제외해야 합니다.
세 번째 도구: 5 Why 분석
5 Why 분석 기법은 사키치 토요다가 공식적으로 발명했으며, 도요타의 생산 방법론이 진화하는 과정에서 사용되었습니다. 이는 도요타 생산 시스템(TPS) 교육 프로그램의 일환으로 실시되는 문제 해결 교육의 핵심 구성 요소입니다. 도요타 생산 시스템의 창시자인 타이이치 오노는 5 Why 방법을 '도요타의 과학적 접근 방식의 토대... 왜라는 질문을 다섯 번 던짐으로써 문제의 성격이 정의되고 해결책이 명확해진다'고 설명했습니다.
이 방법의 주요 과제는 '왜?'라는 질문을 반복하여 문제 발생의 근본 원인을 찾는 것입니다. 각각의 후속 질문은 이전 질문에 대한 답변에 대해 던져집니다.
'5'라는 숫자는 경험적으로 선택되었으며 일반적인 문제의 해결책을 찾는 데 충분한 것으로 간주됩니다. 이 방법은 어떤 질문을 던져야 하는지 또는 추가 원인을 찾기 위해 질문을 얼마나 오래 계속해야 하는지와 같은 엄격한 규칙이나 제한을 제시하지 않습니다.
그래픽 분석은 다음과 같은 형태로 구성할 수 있습니다:
분석 과정에서 일부 원인은 제외될 수 있습니다. 사고의 근본 원인을 파악한 후에는 담당자와 완료 기한을 명시한 시정 조치 계획을 수립해야 합니다.
안전 분야의 종합적인 사고 조사를 위해서는 이러한 방법들을 순차적으로 사용해야 합니다. 5W1H 방법을 사용하여 문제를 명확하게 정의하고 설명하고, 4M 분석을 사용하여 가능한 원인을 그룹별로 분류하며, 5 Why 방법을 통해 원인을 면밀히 검토해야 합니다.
결론적으로, 언급된 방법들은 어떤 상황에서도 적용 가능하며 모든 측면에서 상황을 평가할 수 있는 기회를 제공합니다. 방법들을 순차적으로 적용하면 체계적으로 조사를 수행하고 사고의 진정한 원인을 밝혀낼 수 있습니다. 사고를 조사할 때는 관련 부서(엔지니어링 서비스, 생산, 품질 관리 부서 등)의 전문가를 참여시켜 팀으로 협력해야 합니다. 사고 조사 결과와 경위는 반드시 모든 이해관계자에게 전달되어야 합니다.