Enquête sur les accidents : outils et méthodes
L'enquête sur les accidents est un processus complexe qui exige une approche rigoureuse de l'analyse et une évaluation correcte des données obtenues. Pour mener une enquête de qualité, plusieurs outils et méthodes peuvent être utilisés afin d'identifier les causes profondes (racines) et systémiques.
L'application de ces outils vous aidera à systématiser le processus d'enquête, à formuler le problème et à définir les pistes de solution.
Premier outil : la méthode d'analyse 5W&1H.
Cette méthode est utile pour analyser un problème, l'examiner sous différents angles et trouver de nouvelles solutions efficaces.
L'essence de la méthode consiste à poser successivement les questions : Quoi ?, Quand ?, Où ?, Qui ?, Pourquoi ? et Comment ?, et à noter les réponses correspondantes.
Des réponses détaillées, développées, concrètes et originales aux questions posées permettent de réaliser une analyse plus complète du problème, d'ouvrir des opportunités supplémentaires et de réaliser des progrès significatifs dans sa résolution.
Principales étapes d'application de la méthode :
- Définir le problème ou formuler la tâche.
- Poser successivement les questions standard et y apporter des réponses détaillées.
- Noter toutes les idées qui surgissent, les synthétiser et choisir les plus pertinentes.
- Si nécessaire, poser une série de questions supplémentaires et approfondies.
Voici des exemples de questions pouvant être utilisées pour une description détaillée de la situation :
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Quoi ? (What ?) |
Toute différence par rapport à l'état normal ou standard |
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Quand ? (When ?) |
Toute information relative au temps ou à la durée |
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Où ? (Where ?) |
Toute information relative au lieu ou à l'emplacement |
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Qui ? (Who ?) |
Toute information relative aux employés ou aux participants |
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Pourquoi ? (Why ?) |
Toute information relative aux conditions, aux paramètres ou aux causes possibles |
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Comment ? (How ?) |
Toute information relative aux circonstances de l'événement ou du problème |
Liste de questions plus détaillée :
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Quoi ? (What ?) |
Quand ? (When ?) |
Où ? (Where ?) |
| Qu'est-ce que c'est ? Que se passe-t-il / s'est-il passé ? Qu'est-ce qui fait obstacle ? Quel est l'élément le plus important dans cette situation ? Que pourrait-il se passer d'autre ? Quelle est l'alternative ? |
Quand cela se produit-il ? Quand cela ne se produit-il pas ? Quand cela s'est-il produit ? Quand cela devrait-il ou ne devrait-il pas se produire ? Quand (sous quelles conditions) cela se produit-il ? Quand a lieu le pic ou la baisse ? |
Où cela s'est-il passé ? Où sur l'équipement, dans le local ou dans le processus ? Où se trouvaient les employés ? Où se trouvaient les signes du problème ? Où d'autre cela aurait-il pu se produire ? Où obtenir l'information ? |
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Qui ? (Who ?) |
Pourquoi ? (Why ?) |
Comment ? (How ?) |
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Qui l'a fait ? Qui a participé ? Qui était à proximité (a vu, a entendu) ? Qui fait obstacle ou apporte son aide ? Qui exerce une influence ? Qui peut être expert ? Qui est concerné ? |
Pourquoi cela se produit-il ? Pourquoi « Quoi » ? Pourquoi « Quand » ? Pourquoi « Où » ? Pourquoi « Qui » ? Pourquoi de cette manière précise ? Pourquoi est-ce important ? Pourquoi cela a-t-il un impact ? |
Comment cela s'est-il produit ? De quelle autre manière cela aurait-il pu se produire ? Comment corriger ou résoudre ? Combien ? À quelle fréquence ? Comment utiliser cela ? |
Deuxième outil : l'analyse 4M.
Cette méthode porte plusieurs noms : Fishbone (arête de poisson) ou diagramme d'Ishikawa. Il s'agit d'une méthode graphique pour étudier et déterminer les relations de cause à effet les plus significatives entre les facteurs et les conséquences dans une situation ou un problème donné.
La méthode est utilisée pour la recherche systématique de toutes les causes possibles d'un problème. Selon cette méthode, toutes les causes potentielles d'apparition ou d'influence sur le problème sont réparties en 4 groupes :
- 1M – Machines (Machines)
- 2M – Materials (Matériaux)
- 3M – Methods (Méthodes)
- 4M – Men (Main-d'œuvre)
Parfois, deux autres « M » sont ajoutés à l'analyse :
- 5M – Mother Nature (Environnement)
- 6M – Measurements (Mesures)
La représentation graphique de la méthode se présente comme suit :
Avantages de la méthode :
- Aide à se concentrer sur le contenu du problème ;
- Constitue une bonne base de discussion sur les diverses causes du problème ;
- Permet de regrouper les causes en catégories distinctes ;
- Met l'accent sur la recherche des causes et non des symptômes ;
- Très utile pour les discussions de groupe, il génère un résultat issu du savoir collectif ;
- Est facile à apprendre et à appliquer.
| MACHINES | MATÉRIAUX |
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- L'équipement est-il conforme aux exigences du produit ou du processus ? - L'équipement permet-il d'assurer les capacités du processus et la qualité ? - L'équipement est-il correctement lubrifié ? - L'équipement est-il correctement inspecté ? - L'équipement est-il correctement entretenu ? - L'équipement est-il sans panne et en bon état / sans arrêts ? - L'équipement est-il capable de fournir la précision nécessaire ? - L'équipement est-il sans déviations et correctement réglé ? |
- Quelles sont les exigences relatives au matériau ? - La quantité de matériau est-elle correcte ? - La qualité (classe) du matériau est-elle appropriée ? - La marque du matériau est-elle appropriée ? - Le matériau est-il exempt de contamination ? Sans impuretés ? - Le matériau est-il empilé en quantité correcte ? - Le matériau est-il protégé contre la contamination avant ou pendant l'utilisation ? - Le matériau est-il correctement stocké avant ou pendant l'utilisation ? - Les matériaux sont-ils correctement répartis sur le lieu d'utilisation ? - La qualité des matériaux est-elle satisfaisante ? - Leur disposition sur le lieu d'utilisation est-elle pratique ? - Les matériaux sont-ils protégés contre les dommages sur le lieu d'utilisation/transport/stockage ? |
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MÉTHODES |
PERSONNEL |
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- Les standards de travail ou les instructions sont-ils satisfaisants ? - Sont-ils à jour / actualisés ? - Les méthodes de travail sont-elles sûres ? - Les méthodes de travail permettent-elles d'assurer la qualité correspondante ? - Les méthodes sont-elles efficaces ? - La séquence des travaux est-elle pratique / capable d'assurer la qualité ? - Le transfert du produit est-il satisfaisant ? - La température et l'humidité sont-elles adaptées ? - La ventilation et l'éclairage sont-ils appropriés ? - Les interactions entre les processus précédents et suivants sont-elles suffisantes ? |
- Qui a influencé ou provoqué le problème ? - Qui a résolu ou éliminé le problème ? - Les employés respectent-ils les instructions ? - Les employés travaillent-ils efficacement ? - Se préoccupent-ils des problèmes potentiels ? - Ont-ils le sens des responsabilités ? - Ont-ils les qualifications et les compétences appropriées ? - Sont-ils expérimentés ? - Sont-ils correctement affectés à ces postes de travail ? - Souhaitent-ils améliorer la situation ? - Les relations au sein de l'équipe sont-elles bonnes ? - Les employés ont-ils une santé (capacités physiques) appropriée ? |
Une fois toutes les causes notées, il est nécessaire de les vérifier. Après vérification, certaines doivent être conservées et d'autres exclues.
Troisième outil : l'analyse des 5 Pourquoi.
La technique d'analyse des 5 Pourquoi a été formellement inventée par Sakichi Toyoda et a été utilisée chez Toyota au cours de l'évolution de leurs méthodologies de production. C'est un composant essentiel des formations à la résolution de problèmes, dispensées dans le cadre du programme d'immersion dans le système de production de Toyota. Le créateur du système de production de Toyota, Taiichi Ohno, a décrit la méthode des cinq pourquoi comme « la base de l'approche scientifique de Toyota… en posant la question pourquoi cinq fois, la nature du problème est définie et la solution devient évidente ».
L'objectif principal de la méthode est de trouver la cause racine d'un problème en répétant une seule question : « pourquoi ? ». Chaque question suivante est posée en fonction de la réponse à la question précédente.
Le chiffre « 5 » a été choisi de manière empirique et est considéré comme suffisant pour trouver la solution aux problèmes typiques. La méthode ne propose pas de règles ou de restrictions rigides quant aux questions à poser ou à la durée pendant laquelle il convient de continuer à poser la question pour trouver des causes supplémentaires.
Graphiquement, l'analyse peut être présentée sous la forme suivante :
Au cours de l'analyse, certaines causes peuvent être exclues. Après avoir identifié les causes racines de l'accident, il est nécessaire d'élaborer un plan d'actions correctives précisant les responsables et les délais d'exécution.
Pour une enquête complète sur les accidents dans le domaine de la sécurité HSE, ces méthodes doivent être utilisées de manière séquentielle : formuler et décrire clairement le problème à l'aide de la méthode 5W&1H, répartir les causes possibles en groupes à l'aide de l'analyse 4M, et approfondir les causes selon la méthode des 5 Pourquoi.
En conclusion, il convient d'ajouter que les méthodes énumérées sont applicables à n'importe quelle situation et permettent de l'évaluer sous tous ses aspects. L'application séquentielle de ces méthodes permet de mener une enquête systémique et d'identifier les causes réelles de l'accident. Lors de l'enquête sur un accident, il est nécessaire de travailler en équipe, en impliquant des spécialistes des services connexes (service d'ingénierie, production, service qualité, etc.). Les résultats de l'enquête sur l'accident et ses circonstances doivent impérativement être communiqués à toutes les parties intéressées.