Investigazione degli incidenti: strumenti e metodi

L'investigazione degli incidenti è un processo complesso che richiede un approccio meticoloso all'analisi e una corretta valutazione dei dati ottenuti. Per un'indagine di qualità, si possono utilizzare diversi strumenti e metodi che aiutano a identificare le cause radice (root causes) e sistemiche.

L'applicazione di questi strumenti vi aiuterà a sistematizzare il processo di investigazione, a formulare il problema e a individuare le possibili soluzioni.

Primo strumento: metodo di analisi 5W&1H.

Questo metodo è utile per analizzare un problema considerandolo da diversi punti di vista e per trovare soluzioni nuove ed efficaci.

L'essenza del metodo consiste nel porre una serie di domande in sequenza: Cosa?, Quando?, Dove?, Chi?, Perché? e Come?, e nel registrarne le risposte.

Risposte dettagliate, esaustive, concrete e originali alle domande poste permettono di effettuare un'analisi più completa del problema, aprendo ulteriori opportunità e consentendo di compiere progressi significativi nella sua risoluzione.

Fasi principali di applicazione del metodo:

1. Definire il problema o formulare l'obiettivo.
2. Porre in sequenza le domande standard e fornire risposte approfondite.
3. Annotare tutte le idee che emergono, riassumerle e selezionare le più efficaci.
4. Se necessario, porre una serie di domande supplementari e approfondite.

Di seguito sono riportati esempi di domande che possono essere utilizzate per una descrizione dettagliata della situazione:

Elenco più dettagliato delle domande:

Secondo strumento: analisi 4M.

Questo metodo è conosciuto con diversi nomi: Fishbone (lisca di pesce) o diagramma di Ishikawa. Rappresenta un metodo grafico per ricercare e determinare le relazioni causa-effetto più significative tra i fattori e le conseguenze in una situazione o un problema oggetto di studio.

Il metodo viene applicato per la ricerca sistematica di tutte le possibili cause di un problema. Secondo questo metodo, tutte le possibili cause che generano o influenzano il problema sono suddivise in 4 gruppi:

• 1M – Machines (Macchine/Attrezzature)
• 2M – Materials (Materiali)
• 3M – Methods (Metodi)
• 4M – Men (Persone/Manodopera)

Talvolta all'analisi vengono aggiunte altre 2M:

• 5M – Mother Nature (Ambiente circostante)
• 6M – Measurements (Misurazioni)

La rappresentazione grafica del metodo è la seguente:

Vantaggi del metodo:

• Aiuta a concentrarsi sul contenuto del problema;
• Costituisce una buona base per la discussione sulle diverse cause del problema;
• Permette di raggruppare le cause in categorie indipendenti;
• Si focalizza sulla ricerca delle cause piuttosto che dei sintomi;
• È molto efficace nelle discussioni di gruppo, valorizzando la conoscenza collettiva;
• È facile da apprendere e da applicare.

Dopo aver annotato tutte le cause, è necessario verificarle. In seguito alla verifica, alcune andranno mantenute e altre escluse.

Terzo strumento: analisi dei 5 Perché.

La tecnica di analisi dei 5 Perché è stata formalmente inventata da Sakichi Toyoda ed è stata utilizzata in Toyota durante l'evoluzione delle loro metodologie di produzione. È un componente fondamentale nei corsi di formazione sulla risoluzione dei problemi, condotti come parte del programma di immersione nel sistema di produzione Toyota. Il creatore del sistema di produzione Toyota, Taiichi Ohno, ha descritto il metodo dei cinque perché come «la base per l'approccio scientifico di Toyota... ponendo la domanda perché per cinque volte, si determina la natura del problema e la soluzione diventa chiara».

L'obiettivo principale del metodo è la ricerca della causa primaria di un problema attraverso la ripetizione della domanda «perché?». Ogni domanda successiva viene posta in relazione alla risposta della domanda precedente.

Il numero «5» è stato scelto empiricamente ed è considerato sufficiente per trovare la soluzione ai problemi tipici. Il metodo non impone regole rigide o limitazioni su quali domande porre o per quanto tempo continuare a chiedere per trovare ulteriori cause.

Graficamente l'analisi può essere strutturata come segue:

Durante l'analisi, alcune cause possono essere escluse. Dopo aver identificato le cause radice dell'incidente, è necessario elaborare un piano di azioni correttive indicando i responsabili e le scadenze per l'esecuzione.

Per un'investigazione completa degli incidenti in ambito HSE, questi metodi devono essere utilizzati in sequenza: formulare e descrivere chiaramente il problema utilizzando il metodo 5W&1H, suddividere le possibili cause in gruppi utilizzando l'analisi 4M e approfondire le cause con il metodo dei 5 Perché.

In conclusione, va aggiunto che i metodi sopra elencati sono applicabili in qualsiasi situazione e offrono l'opportunità di valutarla da ogni angolazione. L'applicazione sequenziale dei metodi consente di condurre un'indagine sistematica e di identificare le vere cause dell'incidente. Durante l'investigazione di un incidente è fondamentale lavorare in team, coinvolgendo specialisti di reparti correlati (servizio tecnico, produzione, servizio qualità, ecc.). I risultati dell'investigazione e le circostanze dell'evento devono essere obbligatoriamente comunicati a tutte le parti interessate.