El autor se propuso el objetivo de estudiar y bloquear la posibilidad de que se produzcan errores involuntarios e infracciones del personal (errores intencionados).
Tal vez a mis colegas de HSE les resulte de interés la forma que he desarrollado para presentar a los empleados en formación la "Metodología de evaluación de la probabilidad relativa de cometer actos peligrosos o tomar decisiones erróneas" ("¡No caigas en la Trampa!").
Tengo en cuenta que, para los trabajadores de oficios manuales, la información se asimila mejor si se puede visualizar y percibir emocionalmente. (Datos de psicólogos: aproximadamente el 10% de las personas no pueden asimilar satisfactoriamente el material textual en absoluto. Todas las personas son predominantemente visuales (el 80% de la información se asimila a través de la vista).
Distinguiremos los ERRORES como acciones u omisiones INVOLUNTARIAS del personal ("PECADOS INVOLUNTARIOS"), y los ERRORES como acciones INTENCIONADAS (es decir, INFRACCIONES) del personal ("PECADOS VOLUNTARIOS").
Identifico 4 tipos de "Trampas" ("T.") de sucesos (accidentes, incidentes, averías):
También identifico tres tamaños característicos de "Trampa" (indicados en orden decreciente de magnitud de riesgo en la Lista de Verificación №1):
El trabajador/operador tiene una mayor probabilidad de cometer actos peligrosos o tomar decisiones erróneas si se encuentra en una o varias "Trampas" (situaciones/condiciones) a la vez; estas son los subtipos 1.1.-4.4 (a continuación). Propuse a los trabajadores la correspondiente "Lista de Verificación №1" para la autocomprobación o verificación según las 16 "Trampas" indicadas:
1. Situacionales-personales ("Trampas"):
1.1. Estrés destructivo (incontrolable). Puede ser físico o emocional; causado por circunstancias desfavorables en la vida personal o en el trabajo; Tamaño de la Trampa – 2: "Para el mamut";
1.2. Fatiga; Tamaño de la Trampa – 2: "Para el mamut";
1.3. Premura de tiempo (falta de tiempo debido a la desorganización personal o a la alta intensidad del trabajo); Tamaño de la Trampa – 2: "Para el mamut";
2. Organizacionales "Trampas" (imperfección de los sistemas de gestión):
2.1. Prioridad de los intereses comerciales sobre los intereses de seguridad; Tamaño de la Trampa – 1: "Para el dinosaurio Amphicoelias";
2.2. Demostración insuficiente del principio de "liderazgo del supervisor" o "doble rasero"; Tamaño de la Trampa – 1: "Para el dinosaurio Amphicoelias";
2.3. Capacitación ineficaz (mala información); Tamaño de la Trampa – 3: "Para el grizzly";
2.4. Instrucciones de trabajo poco claras, difíciles de recordar o ambiguas; Tamaño de la Trampa – 3: "Para el grizzly";
2.5. Presencia de factores de distracción; Tamaño de la Trampa – 3: "Para el grizzly";
3. Situacionales-mentales "Trampas":
3.1. Primer día de trabajo después de vacaciones o ausencia > 3 días (en el campo de riesgos laborales); Tamaño de la Trampa – 3: "Para el grizzly";
3.2. Tarea realizada raramente o por primera vez; Tamaño de la Trampa – 3: "Para el grizzly";
3.3. Exceso de confianza por suerte (lejanía del último incidente ocurrido); Tamaño de la Trampa – 3: "Para el grizzly";
3.4. Final del turno, de la semana laboral o víspera de festivo (las personas pueden asumir mayores riesgos "cerca de alcanzar el objetivo"); Tamaño de la Trampa – 3: "Para el grizzly";
La probabilidad de actos peligrosos o de tomar decisiones erróneas aumenta significativamente si en las "Trampas" mencionadas anteriormente cae un trabajador que posee "Trampas Personales" del 4º tipo (si el sistema de gestión le ha "permitido" el acceso a una instalación peligrosa):
4.1. EXCESO DE CONFIANZA; (incluyendo "Yo no soy como los demás: a ellos les pasa, pero yo no lo permitiré..."); Tamaño de la Trampa – 1: "Para el dinosaurio Amphicoelias";
4.2. DESPREOCUPACIÓN, FALTA DE CONCIENCIA, PEREZA; Tamaño de la Trampa – 1: "Para el dinosaurio Amphicoelias";
4.3. FALTA DE ATENCIÓN; Tamaño de la Trampa – 2: "Para el mamut";
4.4. CAPACIDAD INSUFICIENTE PARA EVALUAR CRÍTICAMENTE LOS RIESGOS DE LA ACTIVIDAD PRÓXIMA; Tamaño de la Trampa – 2: "Para el mamut".
Es necesario identificar a estos trabajadores (incluso mediante pruebas psicofisiológicas) al contratarlos; a esto lo llamamos "FILTRO 1" (hablé de ello en el informe del 23.11.2023).
Estos trabajadores suelen cometer ERRORES como ACCIONES/OMISIONES INTENCIONADAS (es decir, INFRACCIONES) del personal ("PECADOS VOLUNTARIOS").
EN PRIMER LUGAR, antes de comenzar las acciones, verificamos las Trampas relacionadas con el estado situacional-personal (puntos 1.1-1.3) y las características personales (puntos 4.1-4.4): a) DE FORMA AUTÓNOMA (AUTOEVALUACIÓN – puntos 1.1.-1.3), b) EVALUACIÓN – por parte del supervisor del trabajador - puntos 1.1-1.3; puntos 4.1-4.4.
DIAGNÓSTICO: si según la lista de verificación №1 usted es prisionero de una o varias Trampas (puntos 1.1-1.3; puntos 4.1-4.4), ¡mejor no comience las acciones en el trabajo! ¡Primero salga de las Trampas!
BUENAS NOTICIAS: ¡Los diagnósticos de los puntos 4.1-4.4, al igual que los de los puntos 1.1.-1.3, TIENEN SOLUCIÓN! A través de CAPACITACIONES especiales, el autor y sus colegas enseñan cómo salir de estas "Trampas" (proporcionaremos Conocimientos + Habilidades) y enseñaremos cómo comportarse de manera preventiva para no volver a caer en ellas.
Tabla 1. Ejemplos de mini-CAPACITACIONES realizadas para desarrollar TÉCNICAS DE EVITACIÓN / ELIMINACIÓN DE ERRORES ("¡No caigas en la Trampa!" o "Vacunación" según la Lista de Verificación №1)
El ALGORITMO final para evitar pérdidas no planificadas debido al "Factor Humano" es el siguiente:
I. PRIMERA BARRERA para pérdidas no planificadas: análisis según la Lista de Verificación №1 ("no caigas en las Trampas"):
i) ¿evalúe si existe riesgo de encontrarse en las Trampas situacionales-personales 1-1.3?
Si la respuesta es "SÍ", absténgase de realizar trabajos de alto riesgo hasta salir de la "Trampa", realice la CAPACITACIÓN NECESARIA (tabla 1); si es "NO", pase al punto ii.
ii) ¿evalúe si existe riesgo de encontrarse en las Trampas personales 1-4.4?
Si la respuesta es "SÍ", absténgase de realizar trabajos de alto riesgo hasta salir de la "Trampa", realizando la CAPACITACIÓN NECESARIA (tabla 1); si es "NO", pase al punto iii.
iii) ¿evalúe si existe riesgo de encontrarse en las Trampas situacionales-mentales 3.1-3.4?
Si la respuesta es "SÍ", ¡los riesgos aumentan drásticamente! ¡Usted ha sido ADVERTIDO por mí! Y por lo tanto, ¡está ARMADO! Recomendamos también realizar CAPACITACIONES sobre "Seguridad Consciente" y para el desarrollo de la atención y la memoria (tabla 1); si es "NO", pase al punto iiii.
iiii) ¿evalúe si existe riesgo de encontrarse en Trampas organizacionales graves 2.1-2.2 (de tamaño "Para el dinosaurio Amphicoelias")?
Si la respuesta es "SÍ", recomendamos también realizar CAPACITACIONES sobre "Seguridad Consciente"; si es "NO", pase al punto iiiii.
iiiii) ¿evalúe si existe riesgo de encontrarse en las Trampas 2.3-2.5?
Si la respuesta es "SÍ", "¡Si no lo sabes, pregunta a quien sepa! ¡Es mejor parecer tonto que terminar con una lesión!" ¡Termine su formación!; si es "NO", pase al punto II (verifíquese según las preguntas de la Segunda barrera - Lista de verificación №2 (minas mentales relacionadas con los principales sesgos cognitivos). Estas se exponen en el siguiente blog separado.