Metodologia "Não caia na Armadilha!"
O autor estabeleceu o objetivo de estudar e bloquear a possibilidade de ocorrência de erros não intencionais e violações por parte do pessoal (erros intencionais).
Talvez os meus colegas de HSE, Segurança Industrial, Meio Ambiente e Proteção contra Incêndio se interessem pela forma que desenvolvi para apresentar aos funcionários treinados a "Metodologia de avaliação da probabilidade relativa de cometer atos perigosos/tomar decisões erradas ('Não caia na Armadilha!')".
Considero que, para os trabalhadores de profissões operacionais, a informação é melhor absorvida se puder ser visualizada e percebida emocionalmente. (Dados de psicólogos: cerca de 10% das pessoas não conseguem absorver satisfatoriamente material textual. Todas as pessoas são predominantemente visuais (80% da informação é absorvida através da visão).
Vamos distinguir ERROS como ações/omissões NÃO INTENCIONAIS do pessoal ("PECADOS INVOLUNTÁRIOS") e ERROS como ações INTENCIONAIS (ou seja, VIOLAÇÕES) do pessoal ("PECADOS VOLUNTÁRIOS").
Identifico 4 tipos de "Armadilhas" ("A.") de ocorrências (acidentes, incidentes, avarias):
- 1- situacionais-pessoais;
- 2- organizacionais;
- 3 – situacionais-mentais;
- 4 – pessoais.
Também identifico três tamanhos característicos de "A." (listados em ordem decrescente de magnitude de risco no Checklist nº 1):
- 1 – "para o dinossauro Amphicoelias" (o maior dinossauro conhecido, com 40-62m de comprimento e peso de até 155t); estes são os "PECADOS VOLUNTÁRIOS" no Checklist nº 1;
- 2 – "para o mamute";
- 3 – "para o urso grizzly".
O trabalhador/operador tem uma probabilidade elevada de cometer atos perigosos / tomar decisões erradas, se estiver em uma ou várias "A." simultaneamente (situações/condições); estas são os subtipos 1.1.-4.4 (abaixo). Propus aos trabalhadores o respectivo "Checklist nº 1" para autoverificação/verificação das 16 "Armadilhas" indicadas:
1. Armadilhas situacionais-pessoais:
1.1. Estresse destrutivo (incontrolável). Pode ser físico ou emocional; causado por circunstâncias desfavoráveis na vida pessoal ou no trabalho; Tamanho da Armadilha – 2: "Para o mamute";
1.2. Fadiga; Tamanho da A. – 2: "Para o mamute";
1.3. Pressão de tempo (falta de tempo devido à desorganização pessoal ou alta intensidade de trabalho); Tamanho da A. – 2: "Para o mamute";
2. "A." Organizacionais (imperfeição dos sistemas de gestão):
2.1. Prioridade dos interesses do negócio em relação aos interesses de segurança; Tamanho da A. – 1: "Para o dinossauro Amphicoelias";
2.2. Demonstração insuficiente do princípio de "liderança do gestor" ou "dois pesos e duas medidas"; Tamanho da A. – 1: "Para o dinossauro Amphicoelias";
2.3. Treinamento ineficaz (má informação); Tamanho da A. – 3: "Para o urso grizzly";
2.4. Instruções de trabalho pouco claras, difíceis de memorizar ou ambíguas; Tamanho da A. – 3: "Para o urso grizzly";
2.5. Presença de fatores de distração; Tamanho da A. – 3: "Para o urso grizzly";
3. "A." Situacionais-mentais:
3.1. Primeiro dia de trabalho após feriados, ausência > 3 dias (no campo de riscos ocupacionais); Tamanho da A. – 3: "Para o urso grizzly";
3.2. Tarefa realizada raramente/pela primeira vez; Tamanho da A. – 3: "Para o urso grizzly";
3.3. Autocomplacência pela sorte (distância do último incidente ocorrido); Tamanho da A. – 3: "Para o urso grizzly";
3.4. Final de turno, da semana de trabalho, véspera de feriado (as pessoas podem assumir riscos elevados "perto de atingir o objetivo"); Tamanho da A. – 3: "Para o urso grizzly";
A probabilidade de atos perigosos/tomada de decisões erradas aumenta consideravelmente se o trabalhador que cai nas "A." mencionadas acima possuir "Armadilhas Pessoais" do 4º tipo (se o sistema de gestão o "permitiu" entrar em uma instalação perigosa):
4.1. EXCESSO DE AUTOCONFIANÇA; (incluindo "Eu não sou como os outros: acontece com eles, mas eu não vou deixar..."); Tamanho da A. – 1: "Para o dinossauro Amphicoelias";
4.2. DESCUIDO, FALTA DE CONSCIENTIZAÇÃO, PREGUIÇA; Tamanho da A. – 1: "Para o dinossauro Amphicoelias";
4.3. DESATENÇÃO; Tamanho da A. – 2: "Para o mamute";
4.4. CAPACIDADE INSUFICIENTE PARA AVALIAR CRITICAMENTE OS RISCOS DA ATIVIDADE FUTURA; Tamanho da A. – 2: "Para o mamute".
Tais trabalhadores precisam ser identificados (inclusive por meio de testes psicofisiológicos) no momento da contratação; chamamos isso de "FILTRO 1" (falei sobre isso no relatório de 23.11.2023).
Esses trabalhadores frequentemente cometem ERROS como AÇÕES/OMISSÕES INTENCIONAIS (ou seja, VIOLAÇÕES) do pessoal ("PECADOS VOLUNTÁRIOS").
EM PRIMEIRO LUGAR, antes de iniciar as ações, verificamos as A., relacionadas ao estado situacional-pessoal (itens 1.1-1.3) e às características pessoais (itens 4.1-4.4): a) DE FORMA AUTÔNOMA (AUTOAVALIAÇÃO – itens 1.1.-1.3), b) AVALIAÇÃO – pelo gestor do trabalhador - itens 1.1-1.3; itens 4.1-4.4.
DIAGNÓSTICO: se, de acordo com o checklist nº 1, você for prisioneiro de uma ou mais A. (itens 1.1-1.3; itens 4.1-4.4), então é melhor não iniciar as atividades no trabalho (ou em casa)! Primeiro, saia das Armadilhas!
BOA NOTÍCIA: Os diagnósticos dos itens 4.1-4.4, assim como dos itens 1.1.-1.3, SÃO TRATÁVEIS! Com a ajuda de TREINAMENTOS especiais, o autor e seus colegas ensinam como sair dessas "Armadilhas" (forneceremos Conhecimento + Habilidades) e ensinaremos como se comportar preventivamente para não cair nelas novamente!
Tabela 1. Exemplos de mini-TREINAMENTOS realizados para desenvolver TÉCNICAS DE EVASÃO / ELIMINAÇÃO DE ERROS ("Não caia na 'Armadilha'!" ou "Vacinação" de acordo com o Checklist nº 1)
O ALGORITMO final para evitar perdas não planejadas devido ao "Fator Humano" é o seguinte:
I. PRIMEIRA BARREIRA para perdas não planejadas — análise pelo Checklist nº 1 ("Não caia nas Armadilhas"):
i) avalie se existe o risco de estar em "A." situacionais-pessoais 1.1-1.3?
Se "SIM" - abstenha-se de trabalhos de alto risco até sair da "A.", faça o TREINAMENTO NECESSÁRIO (Tabela 1); se "NÃO" - siga para o item ii
ii) avalie se existe o risco de estar em "A." pessoais 4.1-4.4?
Se "SIM" - abstenha-se de trabalhos de alto risco até sair da "A.", realizando o TREINAMENTO NECESSÁRIO (Tabela 1); se "NÃO" - siga para o item iii
iii) avalie se existe o risco de estar em "A." situacionais-mentais 3.1-3.4?
Se "SIM" - os riscos aumentam drasticamente! Você foi AVISADO por mim! E isso significa — ARMADO! Recomendamos também realizar TREINAMENTOS de "Segurança Consciente" e para o desenvolvimento da atenção e memória (Tabela 1); se "NÃO" - siga para o item iiii
iiii) avalie se existe o risco de estar em "A." organizacionais sérias 2.1-2.2 (tamanho "Para o dinossauro Amphicoelias")?
Se "SIM" - Recomendamos também realizar TREINAMENTOS de "Segurança Consciente"; se "NÃO" - siga para o item iiiii
iiiii) avalie se existe o risco de estar nas "A." 2.3-2.5?
Se "SIM" - "Se não sabe, pergunte a quem sabe! É melhor parecer tolo do que se lesionar!" Estude mais!; se "NÃO" - siga para o item II (verifique-se pelas questões da Segunda Barreira - Checklist nº 2 [minas mentais relacionadas aos principais vieses cognitivos]). Elas estão detalhadas no próximo blog separado.