「落とし穴」に落ちないためのメソッド！
著者は、従業員による不注意なミスや違反（意図的なミス）の発生メカニズムを研究し、それを阻止することを目的としています。
安全衛生（HSE）、環境、防火管理に携わる同僚の皆様にとって、私が開発した「危険な行動・誤った意思決定の相対的確率を評価するためのメソッド（『落とし穴』に落ちないために！）」の教育用フォームが、お役に立てれば幸いです。
現場の作業員にとっては、情報を視覚化し、感情的に受け止められる形式にすることが、最も理解が深まると考えています。（心理学者のデータによると、約10%の人はテキストのみの資料を十分に習得できず、また、すべての人は主に視覚優位（情報の80%は視覚を通じて吸収される）であるとされています。）
ここでは、ミスを「不注意による行動・不作為（無意識の過ち）」と、ミスを「意図的な行動、すなわち違反（意図的な過ち）」として区別します。
労働災害（負傷、インシデント、事故）につながる「落とし穴（L.Y.）」を4つのタイプに分類します：
- 1- 状況・個人的要因
- 2- 組織的要因
- 3 – 状況・メンタル的要因
- 4 – 個人的特性
また、「落とし穴」の大きさを3段階で定義しています（チェックリストNo.1におけるリスクの大きい順）：
- 1 – 「恐竜アンフィコエリアス級」（体長40〜62m、体重155tに達する史上最大の恐竜。チェックリストNo.1における「意図的な過ち」に相当）
- 2 – 「マンモス級」
- 3 – 「グリズリー級」
作業員やオペレーターが、以下の「落とし穴（状況や条件）」の1つ、あるいは複数に陥っている場合、危険な行動をとったり、誤った判断を下したりする確率が格段に高まります。これらはサブタイプ1.1〜4.4（以下参照）として分類されます。 従業員向けに、以下の16の「落とし穴」に基づいた自己点検・確認用の「チェックリストNo.1」を提案しました：
1. 状況・個人的な「落とし穴」：
1.1. 破壊的なストレス（制御不能なもの）。身体的または感情的なもの。私生活や仕事上の不遇な状況によって引き起こされる。「落とし穴の大きさ — 2：マンモス級」
1.2. 疲労。「落とし穴の大きさ — 2：マンモス級」
1.3. タイムプレッシャー（個人の計画性の欠如や業務強度の高さによる時間不足）。「落とし穴の大きさ — 2：マンモス級」
2. 組織的な「落とし穴」 （マネジメントシステムの不備）：
2.1. 安全よりもビジネスの利益を優先する。「落とし穴の大きさ — 1：恐竜アンフィコエリアス級」
2.2. 「リーダーシップ」の誇示不足、または「ダブルスタンダード」。「落とし穴の大きさ — 1：恐竜アンフィコエリアス級」
2.3. 非効率な教育（情報伝達の不足）。「落とし穴の大きさ — 3：グリズリー級」
2.4. 不明確で覚えにくく、曖昧な作業手順書。「落とし穴の大きさ — 3：グリズリー級」
2.5. 注意をそらす要因の存在。「落とし穴の大きさ — 3：グリズリー級」
3. 状況・メンタル的な「落とし穴」：
3.1. 休日明けの初日、または3日以上の不在後の初日 （業務リスクの範囲内）。「落とし穴の大きさ — 3：グリズリー級」
3.2. 滅多に行わない、あるいは初めて行う作業。「落とし穴の大きさ — 3：グリズリー級」
3.3. 幸運による油断（直近の事故から時間が経過していること）。「落とし穴の大きさ — 3：グリズリー級」
3.4. シフトの終わり、週末、祝日の前日（「目標達成間近」でリスクを冒しやすくなる）。「落とし穴の大きさ — 3：グリズリー級」
上記の「落とし穴」に、タイプ4の「個人的特性」を持つ作業員が陥った場合（マネジメントシステムがその人物を危険な施設に「立ち入らせてしまった」場合）、危険な行動や誤判断の確率は飛躍的に高まります：
4.1. 過度な自信（「自分は他人とは違う。他の人には起きても、自分なら防げる……」など）。「落とし穴の大きさ — 1：恐竜アンフィコエリアス級」
4.2. 不注意、自覚の欠如、怠慢。「落とし穴の大きさ — 1：恐竜アンフィコエリアス級」
4.3. 注意散漫。「落とし穴の大きさ — 2：マンモス級」
4.4. これから行う活動のリスクを批判的に評価する能力の不足。「落とし穴の大きさ — 2：マンモス級」
このような従業員は、採用時に（心理生理学的テストなどを用いて）特定する必要があります。これを「フィルター1」と呼びます（2023年11月23日の報告で説明しました）。
こうした従業員は、しばしば「意図的な行動・不作為（すなわち違反）」としてのミス（意図的な過ち）を犯します。
作業を開始する前に、まず状況・個人的な状態（1.1-1.3）および個人的特性（4.1-4.4）に関連する「落とし穴」を確認します。a) 自己評価（1.1-1.3）、b) 責任者による評価（1.1-1.3および4.1-4.4）。
診断：チェックリストNo.1で、あなたが1つ以上の「落とし穴」（1.1-1.3、4.1-4.4）の囚人となっている場合は、仕事（または別荘での作業など）を開始しないでください！まず「落とし穴」から抜け出してください！
朗報：4.1-4.4および1.1-1.3の診断結果は「治療」可能です！特別なトレーニングを通じて、著者と同僚はこれらの「落とし穴」から抜け出す方法（知識＋スキル）を教え、再び落ちないための予防的な振る舞い方を伝授します！
表1. ミス回避・排除テクニックを習得するためのミニトレーニング例（「『落とし穴』に落ちないために！」またはチェックリストNo.1による「ワクチン接種」）
「ヒューマンファクター」による予期せぬ損失を避けるための最終的なアルゴリズムは以下の通りです：
I. 予期せぬ損失を防ぐための第一の障壁 — チェックリストNo.1（「落とし穴」に落ちないために）による分析：
i) 状況・個人的な「落とし穴」1.1-1.3に陥るリスクはありますか？
「はい」の場合 — 「落とし穴」から脱出するまで危険作業を控え、必要なトレーニング（表1）を受けてください。「いいえ」の場合 — iiへ進んでください。
ii) 個人的特性による「落とし穴」4.1-4.4に陥るリスクはありますか？
「はい」の場合 — 「落とし穴」から脱出するまで危険作業を控え、必要なトレーニング（表1）を受けてください。「いいえ」の場合 — iiiへ進んでください。
iii) 状況・メンタル的な「落とし穴」3.1-3.4に陥るリスクはありますか？
「はい」の場合 — リスクが急増しています！あなたはすでに警告を受けています。つまり、備えができているはずです！「意識的な安全」に関するトレーニングや、注意力・記憶力を高めるトレーニング（表1）を受けることもお勧めします。「いいえ」の場合 — iiiiへ進んでください。
iiii) 重大な組織的「落とし穴」2.1-2.2（アンフィコエリアス級）に陥るリスクはありますか？
「はい」の場合 — 「意識的な安全」に関するトレーニングを受けることをお勧めします。「いいえ」の場合 — iiiiiへ進んでください。
iiiii) 「落とし穴」2.3-2.5に陥るリスクはありますか？
「はい」の場合 — 「分からないことは知っている人に聞く！怪我をするより、無知だと思われる方がマシです！」学び直してください。「いいえ」の場合 — ステップIIへ進んでください（第二の障壁であるチェックリストNo.2（主要な認知バイアスに関連するメンタルな「地雷」）で自分を確認してください。これについては次のブログで説明します）。