Metodologia „nie wpadnij w «Wilczy Dół»!”
Autor postawił sobie za cel zbadanie i zablokowanie możliwości popełniania niezamierzonych błędów oraz naruszeń personelu (błędów zamierzonych).
Być może moich Kolegów z obszarów HSE i ochrony przeciwpożarowej zainteresuje opracowana przeze mnie forma przekazu dla szkolonych pracowników: „Metodologia oceny względnego prawdopodobieństwa podjęcia niebezpiecznych działań / błędnych decyzji („nie wpadnij w «Wilczy Dół»!”).
Biorę pod uwagę fakt, że pracownicy fizyczni najlepiej przyswajają informacje, jeśli można je zwizualizować i odebrać emocjonalnie. (Dane psychologów: około 10% ludzi w ogóle nie jest w stanie zadowalająco opanować materiału tekstowego. Wszyscy ludzie to przede wszystkim wzrokowcy (80% informacji jest przyswajanych za pomocą wzroku).
Będziemy rozróżniać BŁĘDY jako NIEZAMIERZONE działania / zaniechania personelu („GRZECHY NIEUMYŚLNE”) oraz BŁĘDY jako ZAMIERZONE działania (tj. NARUSZENIA) personelu („GRZECHY UMYŚLNE”).
Wyróżniam 4 typy „Wilczych Dołów” („W.D.”) zdarzeń (wypadków, incydentów, awarii):
- 1 – sytuacyjno-osobowościowe;
- 2 – organizacyjne;
- 3 – sytuacyjno-mentalne;
- 4 – osobowościowe.
Wyróżniam również trzy charakterystyczne wielkości „W.D.” (wymienione w porządku malejącym według poziomu ryzyka w Liście kontrolnej nr 1):
- 1 – „dla dinozaura Amphicoelias” (największy znany dinozaur o długości 40-62 m i wadze do 155 t); są to „GRZECHY UMYŚLNE” w Liście kontrolnej nr 1;
- 2 – „dla mamuta”;
- 3 – „dla grizzly”.
Pracownik / operator z większym prawdopodobieństwem podejmuje niebezpieczne działania / błędne decyzje, jeśli znajduje się w jednym lub kilku „W.D.” (sytuacjach / warunkach); są to podtypy 1.1-4.4 (poniżej). Zaproponowałem pracownikom odpowiednią „Listę kontrolną nr 1” do samokontroli / kontroli według 16 wskazanych „Wilczych Dołów”:
1. Sytuacyjno-osobowościowe („W.D.”):
1.1. Stres destrukcyjny (niekontrolowany). Może być fizyczny lub emocjonalny; wywołany niekorzystnymi okolicznościami w życiu prywatnym lub w pracy; Wielkość Wilczego Dołu – 2: „Dla mamuta”;
1.2. Zmęczenie; Wielkość W.D. – 2: „Dla mamuta”;
1.3. Presja czasu (brak czasu wynikający z braku organizacji osobistej lub wysokiej intensywności pracy); Wielkość W.D. – 2: „Dla mamuta”;
2. Organizacyjne „W.D.” (niedoskonałość systemów zarządzania):
2.1. Priorytet interesów biznesowych nad interesami bezpieczeństwa; Wielkość W.D. – 1: „Dla dinozaura Amphicoelias”;
2.2. Niewystarczająca demonstracja zasady „przywództwa kierownika” lub „podwójne standardy”; Wielkość W.D. – 1: „Dla dinozaura Amphicoelias”;
2.3. Nieefektywne szkolenie (słabe informowanie); Wielkość W.D. – 3: „Dla grizzly”;
2.4. Niejasne, trudne do zapamiętania, niejednoznaczne instrukcje robocze; Wielkość W.D. – 3: „Dla grizzly”;
2.5. Obecność czynników rozpraszających; Wielkość W.D. – 3: „Dla grizzly”;
3. Sytuacyjno-mentalne „W.D.”:
3.1. Pierwszy dzień pracy po świętach, nieobecności > 3 dni (w obszarze ryzyk zawodowych); Wielkość W.D. – 3: „Dla grizzly”;
3.2. Zadanie wykonywane rzadko / po raz pierwszy; Wielkość W.D. – 3: „Dla grizzly”;
3.3. Samouspokojenie wynikające ze szczęścia (duży odstęp czasu od ostatniego zdarzenia); Wielkość W.D. – 3: „Dla grizzly”;
3.4. Koniec zmiany, tygodnia pracy, wigilia święta (ludzie mogą podejmować zwiększone ryzyko „będąc blisko osiągnięcia celu”); Wielkość W.D. – 3: „Dla grizzly”;
Prawdopodobieństwo niebezpiecznych działań / błędnych decyzji wzrasta wielokrotnie, jeśli w wyżej wymienione „W.D.” wpadnie pracownik, który posiada „Osobowościowe Wilcze Doły” 4. typu (jeśli system zarządzania „dopuścił” go do niebezpiecznego obiektu):
4.1. NADMIERNA PEWNOŚĆ SIEBIE; (m.in. „Nie jestem taki jak inni: im się to zdarza, ale ja do tego nie dopuszczę...”); Wielkość W.D. – 1: „Dla dinozaura Amphicoelias”;
4.2. BEZTROSKA, BRAK ŚWIADOMOŚCI, LENISTWO; Wielkość W.D. – 1: „Dla dinozaura Amphicoelias”;
4.3. NIEUWAGA; Wielkość W.D. – 2: „Dla mamuta”;
4.4. NIEWYSTARCZAJĄCA ZDOLNOŚĆ DO KRYTYCZNEJ OCENY RYZYKA PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI; Wielkość W.D. – 2: „Dla mamuta”.
Takich pracowników należy identyfikować (m.in. za pomocą testów psychofizjologicznych) przy zatrudnianiu; nazywamy to „FILTREM 1” (mówiłem o nim w raporcie z dnia 23.11.2023 r.).
Tacy pracownicy często popełniają BŁĘDY jako ZAMIERZONE DZIAŁANIA/ZANIECHANIA (tj. NARUSZENIA) personelu („GRZECHY UMYŚLNE”).
W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI przed rozpoczęciem działań sprawdzamy W.D. związane ze stanem sytuacyjno-osobowościowym (pkt 1.1-1.3) oraz cechami osobowościowymi (pkt 4.1-4.4): a) SAMODZIELNIE (SAMOOCENA – pkt 1.1-1.3), b) OCENA – przez przełożonego pracownika - pkt 1.1-1.3; pkt 4.1-4.4.
DIAGNOZA: jeśli według listy kontrolnej nr 1 jesteś więźniem jednego lub kilku W.D. (pkt 1.1-1.3; pkt 4.1-4.4), to lepiej nie przystępuj do działań w pracy! Najpierw wydostań się z Wilczych Dołów!
DOBRA WIADOMOŚĆ: Diagnozy według pkt 4.1-4.4, podobnie jak według pkt 1.1-1.3, SĄ ULECZALNE! Za pomocą specjalnych TRENINGÓW autor i jego koledzy uczą, jak wydostać się z tych „Wilczych Dołów” (przekażemy Wiedzę + Umiejętności) oraz nauczymy, jak zachowywać się zapobiegawczo, aby ponownie się w nich nie znaleźć!
Tab. 1. Przykłady prowadzonych mini-TRENINGÓW w celu wypracowania TECHNIK UNIKANIA / ELIMINOWANIA BŁĘDÓW („nie wpadnij w «Wilczy Dół»!” lub „Szczepienie” według Listy kontrolnej nr 1)
Końcowy ALGORYTM unikania nieplanowanych strat z powodu „czynnika ludzkiego” jest następujący:
I. PIERWSZA BARIERA dla nieplanowanych strat – analiza według Listy kontrolnej nr 1 („nie wpadnij w «Wilcze Doły»”):
i) oceń, czy istnieje ryzyko znalezienia się w sytuacyjno-osobowościowych „W.D.” 1.1-1.3?
Jeśli „TAK” – powstrzymaj się od prac o podwyższonym niebezpieczeństwie do czasu wyjścia z „W.D.”, przejdź ODPOWIEDNI TRENING (tab. 1); jeśli „NIE” – przejdź do pkt ii
ii) oceń, czy istnieje ryzyko znalezienia się w osobowościowych „W.D.” 4.1-4.4?
Jeśli „TAK” – powstrzymaj się od prac o podwyższonym niebezpieczeństwie do czasu wyjścia z „W.D.”, przechodząc ODPOWIEDNI TRENING (tab. 1); jeśli „NIE” – przejdź do pkt iii
iii) oceń, czy istnieje ryzyko znalezienia się w sytuacyjno-mentalnych „W.D.” 3.1-3.4?
Jeśli „TAK” – ryzyko gwałtownie wzrasta! Zostałeś OSTRZEŻONY! A zatem – UZBROJONY! Zalecamy również udział w TRENINGACH z zakresu „Świadomego bezpieczeństwa” oraz rozwijających uważność i pamięć (tab. 1); jeśli „NIE” – przejdź do pkt iiii
iiii) oceń, czy istnieje ryzyko znalezienia się w poważnych organizacyjnych „W.D.” 2.1-2.2 (o wielkości „Dla dinozaura Amphicoelias”)?
Jeśli „TAK” – zalecamy również udział w TRENINGACH z zakresu „Świadomego bezpieczeństwa”; jeśli „NIE” – przejdź do pkt iiiii
iiiii) oceń, czy istnieje ryzyko znalezienia się w „W.D.” 2.3-2.5?
Jeśli „TAK” – „Nie wiesz – zapytaj kogoś, kto wie! Lepiej wyjść na głupiego niż doznać urazu!” Doucz się!; jeśli „NIE” – przejdź do pkt II (sprawdź się według pytań Drugiej bariery - Listy kontrolnej nr 2 (mentalne „miny” związane z głównymi błędami poznawczymi). Zostały one opisane w kolejnym osobnym wpisie na blogu.