Methodik: „Tappe nicht in die ‚Fanggrube‘!“
Der Autor hat es sich zum Ziel gesetzt, die Möglichkeit der Umsetzung unbeabsichtigter Fehler und Verstöße des Personals (beabsichtigte Fehler) zu untersuchen und zu blockieren.
Vielleicht ist die von mir entwickelte Form der Vermittlung der „Methodik zur Bewertung der relativen Wahrscheinlichkeit gefährlicher Handlungen / Fehlentscheidungen“ („Tappe nicht in die ‚Fanggrube‘!“) für meine Kollegen aus den Bereichen HSE und Brandschutz von Interesse.
Ich berücksichtige, dass Informationen von gewerblichen Mitarbeitern am besten aufgenommen werden, wenn sie visualisiert und emotional wahrgenommen werden können. (Daten von Psychologen: Etwa 10 % der Menschen können Textmaterial überhaupt nicht zufriedenstellend erfassen. Alle Menschen sind überwiegend visuell veranlagt (80 % der Informationen werden über das Sehvermögen aufgenommen).
Wir unterscheiden zwischen FEHLERN als UNBEABSICHTIGTE Handlungen/Unterlassungen des Personals („UNFREIWILLIGE SÜNDEN“) und FEHLERN als BEABSICHTIGTE Handlungen (d. h. VERSTÖSSE) des Personals („FREIWILLIGE SÜNDEN“).
Ich unterscheide 4 Arten von „Fanggruben“ („F.G.“) für Vorkommnisse (Unfälle, Beinaheunfälle, Havarien):
- 1 – situationsbedingt-persönlich;
- 2 – organisatorisch;
- 3 – situationsbedingt-mental;
- 4 – persönlich.
Ich unterscheide außerdem drei charakteristische Größen der „F.G.“ (in absteigender Reihenfolge der Risikogröße in Checkliste Nr. 1 aufgeführt):
- 1 – „für den Dinosaurier Amphicoelias“ (der größte bekannte Dinosaurier mit einer Länge von 40 – 62 m und einem Gewicht von bis zu 155 t); dies sind „FREIWILLIGE SÜNDEN“ in Checkliste Nr. 1;
- 2 – „für das Mammut“;
- 3 – „für den Grizzly“.
Ein Mitarbeiter / Bediener führt mit erhöhter Wahrscheinlichkeit gefährliche Handlungen aus / trifft Fehlentscheidungen, wenn er sich in einer oder mehreren „F.G.“ (Situationen / Bedingungen) befindet; dies sind die Untertypen 1.1 – 4.4 (unten). Ich habe den Mitarbeitern die entsprechende „Checkliste Nr. 1“ zur Selbstprüfung / Überprüfung anhand der 16 genannten „Fanggruben“ vorgeschlagen:
1. Situationsbedingt-persönliche („F.G.“):
1.1. Destruktiver Stress (unkontrolliert). Kann physisch oder emotional sein; verursacht durch ungünstige Umstände im Privatleben oder bei der Arbeit; Größe der Fanggrube – 2: „Für das Mammut“;
1.2. Müdigkeit; Größe der F.G. – 2: „Für das Mammut“;
1.3. Zeitnot (Zeitmangel aufgrund persönlicher Unorganisiertheit oder hoher Arbeitsintensität); Größe der F.G. – 2: „Für das Mammut“;
2. Organisatorische „F.G.“ (Unzulänglichkeiten der Managementsysteme):
2.1. Priorität der Geschäftsinteressen gegenüber Sicherheitsinteressen; Größe der F.G. – 1: „Für den Dinosaurier Amphicoelias“;
2.2. Unzureichende Demonstration des Prinzips der „Führungskraft als Vorbild“ oder „Doppelstandards“; Größe der F.G. – 1: „Für den Dinosaurier Amphicoelias“;
2.3. Ineffektive Schulung (schlechte Information); Größe der F.G. – 3: „Für den Grizzly“;
2.4. Unklare, schwer merkbare, zweideutige Arbeitsanweisungen; Größe der F.G. – 3: „Für den Grizzly“;
2.5. Vorhandensein von Ablenkungsfaktoren; Größe der F.G. – 3: „Für den Grizzly“;
3. Situationsbedingt-mentale „F.G.“:
3.1. Erster Arbeitstag nach Feiertagen, Abwesenheit > 3 Tage (im Bereich der Arbeitsrisiken); Größe der F.G. – 3: „Für den Grizzly“;
3.2. Aufgabe, die selten / zum ersten Mal ausgeführt wird; Größe der F.G. – 3: „Für den Grizzly“;
3.3. Selbstzufriedenheit durch Glück (zeitlicher Abstand zum letzten Vorfall); Größe der F.G. – 3: „Für den Grizzly“;
3.4. Ende der Schicht, der Arbeitswoche, am Vorabend eines Feiertags (Menschen gehen kurz vor Erreichen des Ziels oft ein höheres Risiko ein); Größe der F.G. – 3: „Für den Grizzly“;
Die Wahrscheinlichkeit gefährlicher Handlungen / Fehlentscheidungen steigt um ein Vielfaches, wenn ein Mitarbeiter, der „persönliche Fanggruben“ des 4. Typs aufweist, in die oben genannten „F.G.“ gerät (sofern das Managementsystem ihn für ein gefährliches Objekt „zugelassen“ hat):
4.1. ÜBERMÄSSIGES SELBSTVERTRAUEN; (u. a. „Ich bin nicht wie die anderen: Denen passiert so etwas, aber ich lasse das nicht zu...“); Größe der F.G. – 1: „Für den Dinosaurier Amphicoelias“;
4.2. SORGLOSIGKEIT, MANGELNDE ACHTSAMKEIT, FAULHEIT; Größe der F.G. – 1: „Für den Dinosaurier Amphicoelias“;
4.3. UNKONZENTRIERTHEIT; Größe der F.G. – 2: „Für das Mammut“;
4.4. UNZUREICHENDE FÄHIGKEIT ZUR KRITISCHEN RISIKOBEWERTUNG DER BEVORSTEHENDEN TÄTIGKEIT; Größe der F.G. – 2: „Für das Mammut“.
Solche Mitarbeiter müssen bei der Einstellung identifiziert werden (u. a. mithilfe psychophysiologischer Tests); wir nennen dies „FILTER 1“ (darüber habe ich im Bericht vom 23.11.2023 berichtet).
Solche Mitarbeiter begehen oft FEHLER als BEABSICHTIGTE HANDLUNGEN/UNTERLASSUNGEN (d. h. VERSTÖSSE) des Personals („FREIWILLIGE SÜNDEN“).
IN ERSTER LINIE prüfen wir vor Beginn der Tätigkeiten die F.G., die mit dem situationsbedingt-persönlichen Zustand (Pkt. 1.1-1.3) und den persönlichen Merkmalen (Pkt. 4.1-4.4) zusammenhängen: a) SELBSTSTÄNDIG (SELBSTBEWERTUNG – Pkt. 1.1-1.3), b) BEWERTUNG durch den Vorgesetzten des Mitarbeiters – Pkt. 1.1-1.3; Pkt. 4.1-4.4.
DIAGNOSE: Wenn Sie laut Checkliste Nr. 1 Gefangener einer oder mehrerer F.G. sind (Pkt. 1.1-1.3; Pkt. 4.1-4.4), dann beginnen Sie am besten gar nicht erst mit der Arbeit! Klettern Sie zuerst aus den Fanggruben heraus!
GUTE NACHRICHT: Diagnosen nach Pkt. 4.1-4.4 sowie nach Pkt. 1.1-1.3 sind HEILBAR! Mithilfe spezieller TRAININGS lehren der Autor und seine Kollegen, wie man aus diesen „Fanggruben“ herauskommt (wir vermitteln Wissen + Fähigkeiten) und wie man sich präventiv verhält, um nicht wieder in sie hineinzugeraten!
Tab. 1. Beispiele für durchgeführte Mini-TRAININGS zur Entwicklung von TECHNIKEN ZUR FEHLERVERMEIDUNG/-BESEITIGUNG („Tappe nicht in die ‚Fanggrube‘!“ oder „Impfung“ nach Checkliste Nr. 1)
Der abschließende ALGORITHMUS zur Vermeidung ungeplanter Verluste aufgrund des „menschlichen Faktors“ lautet wie folgt:
I. ERSTE BARRIERE für ungeplante Verluste – Analyse nach Checkliste Nr. 1 („Tappe nicht in die ‚Fanggruben‘“):
i) Bewerten Sie, ob das Risiko besteht, in situationsbedingt-persönliche „F.G.“ 1.1-1.3 zu geraten?
Wenn „JA“ – sehen Sie von gefährlichen Arbeiten ab, bis Sie die „F.G.“ verlassen haben, und absolvieren Sie das ERFORDERLICHE TRAINING (Tab. 1); wenn „NEIN“ – fahren Sie mit Pkt. ii fort.
ii) Bewerten Sie, ob das Risiko besteht, in persönliche „F.G.“ 4.1-4.4 zu geraten?
Wenn „JA“ – sehen Sie von gefährlichen Arbeiten ab, bis Sie die „F.G.“ verlassen haben, indem Sie das ERFORDERLICHE TRAINING (Tab. 1) absolvieren; wenn „NEIN“ – fahren Sie mit Pkt. iii fort.
iii) Bewerten Sie, ob das Risiko besteht, in situationsbedingt-mentale „F.G.“ 3.1-3.4 zu geraten?
Wenn „JA“ – die Risiken steigen drastisch! Sie sind hiermit GEWARNT! Und das bedeutet – GEWAPPNET! Wir empfehlen außerdem, TRAININGS zur „Bewussten Sicherheit“ sowie zur Förderung von Aufmerksamkeit und Gedächtnis zu absolvieren (Tab. 1); wenn „NEIN“ – fahren Sie mit Pkt. iiii fort.
iiii) Bewerten Sie, ob das Risiko besteht, in schwerwiegende organisatorische „F.G.“ 2.1-2.2 (Größe „Für den Dinosaurier Amphicoelias“) zu geraten?
Wenn „JA“ – Wir empfehlen außerdem, TRAININGS zur „Bewussten Sicherheit“ zu absolvieren; wenn „NEIN“ – fahren Sie mit Pkt. iiiii fort.
iiiii) Bewerten Sie, ob das Risiko besteht, in „F.G.“ 2.3-2.5 zu geraten?
Wenn „JA“ – „Wenn du es nicht weißt – frag jemanden, der es weiß! Lieber dumm dastehen als mit einer Verletzung!“ Lernen Sie nach! Wenn „NEIN“ – fahren Sie mit Pkt. II fort (prüfen Sie sich anhand der Fragen der zweiten Barriere – Checkliste Nr. 2 (mentale „Minen“ im Zusammenhang mit den wichtigsten kognitiven Verzerrungen). Diese werden im nächsten separaten Blog erläutert.