Como dice el refrán: ¡dos cabezas piensan mejor que una! Del mismo modo, la síntesis de experiencias en dos campos de actividad permite a veces alcanzar un nuevo nivel de comprensión sobre cómo mitigar las manifestaciones negativas del «factor humano».
Resulta que, en diferentes años, fui invitado a dirigir y responsabilizarme de las áreas de HSE en la Gran Química (fui invitado por «SIBUR» a Kemerovo JSC «AZOT», y luego por la Corporación «Togliattiazot»). Durante los últimos 4 años, he liderado la función de HSE por invitación del Instituto Central de Motores de Aviación y su Centro de Investigación y Pruebas (CIAM). Y estas son las CONCLUSIONES que surgen de la síntesis de experiencias en la construcción de motores de aviación, sistemas de transporte aéreo (ATS) y la industria del nitrógeno (IN):
- No existen sistemas completamente seguros;
- todos los sistemas complejos funcionan con errores del personal y fallos técnicos que no son peligrosos ni provocan accidentes.
En la AVIACIÓN, la relación entre las causas de diseño y fabricación de catástrofes (numerador) y los errores de las tripulaciones y servicios de apoyo al vuelo (denominador) es de 1/9 (10% y 90% respectivamente).
En las EMPRESAS DE LA INDUSTRIA DEL NITRÓGENO (IN) donde trabajó el autor, una relación similar fue aún más pronunciada: por ejemplo, 4% y 96% para Togliattiazot.
El factor humano determina en gran medida la seguridad de vuelo (SV) y la eficiencia del uso de la aeronave (según datos públicos, por ejemplo, el tiempo de funcionamiento por incidente del avión Il-86 variaba hasta 3,5 veces entre diferentes aerolíneas).
ENFOQUES CROSS-FUNCIONALES de «VISION ZERO» en ATS e IN
El enfoque «VISION ZERO» también puede extenderse a la aviación:
Al igual que en la SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO de la industria del nitrógeno (o cualquier otra): es imposible trabajar sin microlesiones, pero aspiramos al «CERO» en lesiones graves y leves (y para muchas empresas, al menos, a cero accidentes mortales).
ENFOQUES CROSS-FUNCIONALES para infracciones INTENCIONADAS y errores NO INTENCIONADOS
Causas de los incidentes:
1) INFRACCIÓN INTENCIONADA DE LOS REQUISITOS:
a) de la disciplina laboral;
b) de los manuales de operación de vuelo/reglas de trabajo seguro y operación en la IN (no los llamo «errores», sino «infracciones»),
2) ERRORES NO INTENCIONADOS debido a una evaluación incorrecta de situaciones que surgen repentinamente durante el vuelo (pruebas de motores o síntesis de amoníaco en la IN) y, como consecuencia, una TOMA DE DECISIONES INCORRECTA.
«RECETA» común para ATS e IN para TRATAR INFRACCIONES INTENCIONADAS
El sistema de gestión y motivación debe construirse de modo que: a) sea DESVENTAJOSO o IMPOSIBLE INCUMPLIR INTENCIONADAMENTE los requisitos; b) cualquier INFRACCIÓN INTENCIONADA sea REGISTRADA por medios de control OBJETIVOS; c) el responsable sepa que el CASTIGO ES INEVITABLE.
Vías para prevenir ERRORES NO INTENCIONADOS
La probabilidad y la gravedad de las consecuencias pueden minimizarse si el diseño de aeronaves/unidades de amoníaco se realiza teniendo en cuenta las capacidades limitadas del operador (vuelos nocturnos/turnos, fatiga, falta de tiempo, estrés...), integrando esto también en el proceso laboral.
Además, el sistema de gestión integrado (SGI) de la organización (que incluye el Sistema de Gestión de HSE) debe garantizar en el sistema «hombre-máquina» condiciones tales que un FALLO ÚNICO o un ERROR ÚNICO DEL OPERADOR no provoquen una situación de emergencia en todas las condiciones posibles (o en aquellas definidas con una probabilidad fija).
Por lo tanto, es necesario prever la posibilidad de contrarrestar un FALLO ÚNICO o un ERROR ÚNICO DEL OPERADOR mediante la REDUNDANCIA dentro del sistema de gestión de HSE o el SGI.
Los factores subjetivos juegan un papel más relevante en las causas de los accidentes de lo que suponen los diseñadores.
El operador es propenso a errores debido a la limitación de sus capacidades psicofisiológicas para resistir la fatiga, el estrés...
La FIABILIDAD DEL OPERADOR también depende, en opinión del autor, de su RECURSO PSICOFISIOLÓGICO y su CUALIFICACIÓN.
El autor intenta analizar los recursos funcionales y fisiológicos del operador junto con los recursos funcionales de la tecnología (además, se deben considerar las relaciones establecidas en el sistema de gestión integrado actual).
Y se hace evidente la necesidad de que el servicio de HSE trabaje «codo con codo» con psicólogos y el departamento de recursos humanos (RR. HH.).
En esta nota, solo he hablado del lado negativo del «factor humano». ¡Pero este también puede manifestarse de una forma sumamente positiva! Por ejemplo, cuando en el manual de acciones en situaciones de emergencia no existían escenarios para el amerizaje de un avión de pasajeros, y sin embargo, los pilotos no se perdieron y salvaron a los pasajeros y residentes de las aglomeraciones urbanas, aterrizando el avión en el lago Hurón o en el río Nevá (¡dos casos famosos, por ejemplo!). Pero sobre el lado positivo del consabido «factor humano», hablaré en otros blogs.