Méthodologie « Ne tombez pas dans la « Fosse aux Pièges » !
L'auteur s'est fixé pour objectif d'étudier et de bloquer la possibilité de commettre des erreurs involontaires et des violations (erreurs intentionnelles) de la part du personnel.
Peut-être que mes collègues HSE (Santé, Sécurité, Environnement) seront intéressés par la forme de présentation que j'ai développée pour les employés en formation : la « Méthodologie d'évaluation de la probabilité relative de commettre des actions dangereuses / de prendre des décisions erronées (« Ne tombez pas dans la « Fosse aux Pièges » ! »).
Je tiens compte du fait que pour les travailleurs manuels, l'information est mieux assimilée si elle peut être visualisée et perçue émotionnellement. (Données psychologiques : environ 10 % des personnes ne peuvent pas du tout assimiler de manière satisfaisante un support textuel. La majorité des gens sont essentiellement visuels (80 % de l'information est assimilée par la vue).
Nous distinguerons les ERREURS comme des actions / inactions INVOLONTAIRES du personnel (« péchés involontaires »), et les ERREURS comme des actions INTENTIONNELLES (c'est-à-dire des VIOLATIONS) du personnel (« péchés volontaires »).
Je distingue 4 types de « Fosses aux Pièges » (« F.P. ») d'événements (accidents, incidents, pannes) :
- 1- situationnels-personnels ;
- 2- organisationnels ;
- 3 – situationnels-mentaux ;
- 4 – personnels.
Je distingue également trois tailles caractéristiques de « F.P. » (indiquées par ordre décroissant du niveau de risque dans la Check-list n°1) :
- 1 – « pour le dinosaure Amphicoelias » (le plus grand dinosaure connu, mesurant 40 à 62 m et pesant jusqu'à 155 t) ; ce sont les « PÉCHÉS VOLONTAIRES » dans la Check-list n°1 ;
- 2 – « pour le mammouth » ;
- 3 – « pour le grizzly ».
Un travailleur / opérateur a une probabilité accrue de commettre des actions dangereuses / de prendre des décisions erronées s'il se trouve dans l'une ou plusieurs « F.P. » (situations / conditions) simultanément ; ce sont les sous-types 1.1 à 4.4 (ci-dessous). J'ai proposé aux travailleurs une « Check-list n°1 » correspondante pour l'auto-vérification / le contrôle selon les 16 « Fosses aux Pièges » indiquées :
1. Situationnels-personnels (« F.P. ») :
1.1. Stress destructeur (incontrôlable). Peut être physique ou émotionnel ; causé par des circonstances défavorables dans la vie personnelle ou au travail ; Taille de la Fosse aux Pièges – 2 : « Pour le mammouth » ;
1.2. Fatigue ; Taille de la F.P. – 2 : « Pour le mammouth » ;
1.3. Manque de temps (dû à un manque d'organisation personnelle ou à une intensité de travail élevée) ; Taille de la F.P. – 2 : « Pour le mammouth » ;
2. Organisationnels « F.P. » (imperfection des systèmes de gestion) :
2.1. Priorité aux intérêts commerciaux par rapport aux intérêts de sécurité ; Taille de la F.P. – 1 : « Pour le dinosaure Amphicoelias » ;
2.2. Démonstration insuffisante du principe de « leadership du manager » ou « doubles standards » ; Taille de la F.P. – 1 : « Pour le dinosaure Amphicoelias » ;
2.3. Formation inefficace (mauvaise information) ; Taille de la F.P. – 3 : « Pour le grizzly » ;
2.4. Instructions de travail peu claires, difficiles à mémoriser ou ambiguës ; Taille de la F.P. – 3 : « Pour le grizzly » ;
2.5. Présence de facteurs de distraction ; Taille de la F.P. – 3 : « Pour le grizzly » ;
3. Situationnels-mentaux « F.P. » :
3.1. Premier jour de travail après les vacances, absence > 3 jours (dans le champ des risques professionnels) ; Taille de la F.P. – 3 : « Pour le grizzly » ;
3.2. Tâche effectuée rarement / pour la première fois ; Taille de la F.P. – 3 : « Pour le grizzly » ;
3.3. Excès de confiance dû à la chance (éloignement du dernier incident survenu) ; Taille de la F.P. – 3 : « Pour le grizzly » ;
3.4. Fin de poste, fin de semaine de travail, veille de jour férié (les gens peuvent prendre des risques accrus « à l'approche du but ») ; Taille de la F.P. – 3 : « Pour le grizzly » ;
La probabilité d'actions dangereuses / de décisions erronées augmente considérablement si un travailleur possédant des « Fosses aux Pièges Personnelles » de type 4 tombe dans les « F.P. » énumérées ci-dessus (si le système de gestion l'a « laissé » accéder à une installation dangereuse) :
4.1. EXCÈS DE CONFIANCE EN SOI ; (y compris « Je ne suis pas comme les autres : ça arrive aux autres, mais je ne le permettrai pas... ») ; Taille de la F.P. – 1 : « Pour le dinosaure Amphicoelias » ;
4.2. INSOUCIANCE, MANQUE DE CONSCIENCE, PARESSE ; Taille de la F.P. – 1 : « Pour le dinosaure Amphicoelias » ;
4.3. INATTENTION ; Taille de la F.P. – 2 : « Pour le mammouth » ;
4.4. CAPACITÉ INSUFFISANTE À ÉVALUER DE MANIÈRE CRITIQUE LES RISQUES DE L'ACTIVITÉ À VENIR ; Taille de la F.P. – 2 : « Pour le mammouth ».
Ces travailleurs doivent être identifiés (notamment à l'aide de tests psychophysiologiques) lors de l'embauche ; nous appelons cela le « FILTRE 1 » (j'en ai parlé dans mon rapport du 23/11/2023).
Ces travailleurs commettent souvent des ERREURS sous forme d'ACTIONS / INACTIONS INTENTIONNELLES (c'est-à-dire des VIOLATIONS) du personnel (« PÉCHÉS VOLONTAIRES »).
EN PREMIER LIEU, avant de commencer les actions, nous vérifions les F.P. liées à l'état situationnel-personnel (points 1.1-1.3) et aux caractéristiques personnelles (points 4.1-4.4) : a) INDÉPENDAMMENT (AUTO-ÉVALUATION – points 1.1-1.3), b) ÉVALUATION – par le responsable du travailleur – points 1.1-1.3 ; points 4.1-4.4.
DIAGNOSTIC : si, selon la check-list n°1, vous êtes prisonnier d'une ou plusieurs F.P. (points 1.1-1.3 ; points 4.1-4.4), ne commencez pas vos activités professionnelles ! Sortez d'abord des Fosses aux Pièges !
BONNE NOUVELLE : Les diagnostics des points 4.1-4.4, tout comme ceux des points 1.1-1.3, PEUVENT ÊTRE TRAITÉS ! À l'aide de FORMATIONS spéciales, l'auteur et ses collègues enseignent comment sortir de ces « Fosses aux Pièges » (nous apportons des connaissances + des compétences) et comment se comporter de manière préventive pour ne plus s'y retrouver !
Tabl. 1. Exemples de mini-FORMATIONS organisées pour développer des TECHNIQUES D'ÉVITEMENT / D'ÉLIMINATION DES ERREURS (« Ne tombez pas dans la « Fosse aux Pièges » ! ou « Vaccination » selon la Check-list n°1)
L'ALGORITHME final pour éviter les pertes imprévues dues au « Facteur humain » est le suivant :
I. PREMIÈRE BARRIÈRE contre les pertes imprévues : analyse selon la Check-list n°1 (« Ne tombez pas dans les Fosses aux Pièges ») :
i) évaluez s'il existe un risque de se retrouver dans les « F.P. » situationnelles-personnelles 1.1-1.3 ?
Si « OUI » - abstenez-vous des travaux à haut risque jusqu'à ce que vous sortiez de la « F.P. », suivez la FORMATION NÉCESSAIRE (tabl. 1) ; si « NON » - passez au point ii.
ii) évaluez s'il existe un risque de se retrouver dans les « F.P. » personnelles 4.1-4.4 ?
Si « OUI » - abstenez-vous des travaux à haut risque jusqu'à ce que vous sortiez de la « F.P. », en suivant la FORMATION NÉCESSAIRE (tabl. 1) ; si « NON » - passez au point iii.
iii) évaluez s'il existe un risque de se retrouver dans les « F.P. » situationnelles-mentales 3.1-3.4 ?
Si « OUI » - les risques augmentent brusquement ! Vous êtes PRÉVENUS par moi ! Et donc – ARMÉS ! Nous recommandons également de suivre des FORMATIONS sur la « Sécurité consciente » et pour le développement de l'attention et de la mémoire (tabl. 1) ; si « NON » - passez au point iiii.
iiii) évaluez s'il existe un risque de se retrouver dans des « F.P. » organisationnelles sérieuses 2.1-2.2 (de la taille « Pour le dinosaure Amphicoelias ») ?
Si « OUI » - nous recommandons également de suivre des FORMATIONS sur la « Sécurité consciente » ; si « NON » - passez au point iiiii.
iiiii) évaluez s'il existe un risque de se retrouver dans les « F.P. » 2.3-2.5 ?
Si « OUI » - « Si vous ne savez pas, demandez à quelqu'un qui sait ! Mieux vaut paraître bête qu'être blessé ! » Complétez votre formation ! ; si « NON » - passez au point II (vérifiez-vous selon les questions de la Deuxième barrière - Check-list n°2 (les « mines » mentales liées aux principaux biais cognitifs). Elles sont présentées dans le prochain blog séparé.