"함정(Pitfall)에 빠지지 마라!" 방법론

저자는 직원의 의도하지 않은 실수와 위반(의도적인 실수)의 발생 가능성을 연구하고 차단하는 것을 목표로 삼았습니다.

HSE(안전, 보건, 환경, 소방) 분야의 동료분들께 제가 개발한 '위험 행동 수행 및 잘못된 의사결정의 상대적 확률 평가 방법론("함정에 빠지지 마라!")' 교육 자료가 흥미로울 수 있을 것 같습니다.

현장 근로자들에게는 정보를 시각화하고 감성적으로 받아들일 수 있을 때 가장 잘 습득된다는 점을 고려했습니다. (심리학자 데이터: 약 10%의 사람들은 텍스트 자료를 제대로 습득하지 못하며, 대부분의 사람들은 시각 중심적(정보의 80%가 시각을 통해 습득됨)입니다.)

실수를 직원의 의도하지 않은 행동/부작위인 '비의도적 과실'과, 의도적인 행동인 위반으로서의 '의도적 과실'로 구분하겠습니다.

사고(재해, 인시던트, 사고)의 4가지 유형의 '함정(L.Ya.)'을 정의합니다:

• 1- 상황적-개인적;
• 2- 조직적;
• 3 – 상황적-정신적;
• 4 – 개인적.

또한 '함정'의 세 가지 특징적인 크기를 정의합니다(체크리스트 1번의 리스크 크기 내림차순):

• 1 – '암피코엘리아스 공룡용' (길이 40-62m, 무게 155t에 달하는 가장 큰 공룡), 체크리스트 1번의 '의도적 과실'에 해당;
• 2 – '매머드용';
• 3 – '그리즐리 곰용'.

작업자/운전자가 하나 또는 여러 개의 '함정'(상황/조건)에 처해 있을 때 위험한 행동을 하거나 잘못된 결정을 내릴 확률이 높아집니다. (아래 1.1~4.4 하위 유형). 직원들에게 16가지 '함정'에 대한 자가 점검/확인용 '체크리스트 1번'을 제안했습니다:

1. 상황적-개인적 함정:

1.1. 파괴적 스트레스(통제 불능). 신체적 또는 감정적일 수 있으며, 개인 생활이나 업무상의 불리한 상황으로 인해 발생함. 함정 크기 – 2: '매머드용';

1.2. 피로. 함정 크기 – 2: '매머드용';

1.3. 시간 부족(개인의 무질서 또는 높은 업무 강도로 인한 시간 압박). 함정 크기 – 2: '매머드용';

2. 조직적 함정 (관리 시스템의 불완전성):

2.1. 안전보다 비즈니스 이익 우선. 함정 크기 – 1: '암피코엘리아스 공룡용';

2.2. 관리자의 '리더십' 시연 부족 또는 '이중 잣대'. 함정 크기 – 1: '암피코엘리아스 공룡용';

2.3. 비효율적인 교육(정보 전달 부족). 함정 크기 – 3: '그리즐리 곰용';

2.4. 불명확하고 기억하기 어렵거나 모호한 작업 지침서. 함정 크기 – 3: '그리즐리 곰용';

2.5. 주의 산만 요소의 존재. 함정 크기 – 3: '그리즐리 곰용';

3. 상황적-정신적 함정:

3.1. 휴일 또는 3일 이상의 부재 후 첫 근무일 (업무 리스크 영역 내); 함정 크기 – 3: '그리즐리 곰용';

3.2. 드물게 수행하거나 처음 수행하는 작업. 함정 크기 – 3: '그리즐리 곰용';

3.3. 운이 좋았던 경험으로 인한 안일함(마지막 사고 발생으로부터의 시간 경과). 함정 크기 – 3: '그리즐리 곰용';

3.4. 교대 근무 종료 시점, 주말, 공휴일 전날(목표 달성 직전에 위험 감수 성향 증가). 함정 크기 – 3: '그리즐리 곰용';

위에서 언급한 함정에 4번째 유형인 '개인적 함정'을 가진 직원이 빠질 경우(관리 시스템이 그를 위험 시설에 '허용'한 경우) 위험 행동/오류 결정 확률이 비약적으로 증가합니다:

4.1. 과도한 자신감 ("나는 남들과 달라. 다른 사람에겐 일어나도 나에겐 안 일어나..."); 함정 크기 – 1: '암피코엘리아스 공룡용';

4.2. 부주의, 인식 부족, 게으름; 함정 크기 – 1: '암피코엘리아스 공룡용';

4.3. 주의력 결핍; 함정 크기 – 2: '매머드용';

4.4. 향후 활동의 리스크를 비판적으로 평가하는 능력 부족; 함정 크기 – 2: '매머드용'.

이러한 직원은 채용 시 식별해야 합니다(정신 생리학적 테스트 등 활용). 이를 '필터 1'이라고 부릅니다(2023년 11월 23일 보고서에서 설명함).

이러한 직원들은 종종 의도적인 행동/부작위인 위반으로서의 실수를 저지릅니다.

작업을 시작하기 전에 상황적-개인적 상태(1.1-1.3) 및 개인적 특성(4.1-4.4)과 관련된 함정을 우선적으로 확인합니다. a) 스스로(자가 평가 – 1.1-1.3), b) 관리자에 의한 평가 – 1.1-1.3, 4.1-4.4.

진단: 체크리스트 1번에 따라 하나 이상의 함정(1.1-1.3, 4.1-4.4)에 빠져 있다면, 업무를 시작하지 마십시오! 먼저 함정에서 빠져나오십시오!

좋은 소식: 4.1-4.4 및 1.1-1.3의 진단은 치료가 가능합니다! 특수 트레이닝을 통해 저자와 동료들은 이러한 '함정'에서 벗어나는 법(지식 + 기술 제공)과 다시 빠지지 않도록 예방적으로 행동하는 법을 가르칩니다!

표 1. 오류 회피/제거 기술 습득을 위한 미니 트레이닝 사례 ("함정에 빠지지 마라!" 또는 체크리스트 1번에 따른 "백신 접종")

'인적 요인'으로 인한 계획되지 않은 손실을 방지하기 위한 최종 알고리즘은 다음과 같습니다:

I. 첫 번째 장벽: 체크리스트 1번 분석("함정에 빠지지 마라"):

i) 상황적-개인적 함정(1.1-1.3)에 빠질 위험이 있습니까?

"예"인 경우 - 함정에서 벗어날 때까지 고위험 작업을 자제하고 필요한 트레이닝(표 1)을 받으십시오. "아니오"인 경우 - ii단계로 이동하십시오.

ii) 개인적 함정(4.1-4.4)에 빠질 위험이 있습니까?

"예"인 경우 - 함정에서 벗어날 때까지 고위험 작업을 자제하고 필요한 트레이닝(표 1)을 받으십시오. "아니오"인 경우 - iii단계로 이동하십시오.

iii) 상황적-정신적 함정(3.1-3.4)에 빠질 위험이 있습니까?

"예"인 경우 - 리스크가 급격히 증가합니다! 경고를 받았으니 대비하십시오! '의식적인 안전' 및 주의력/기억력 향상을 위한 트레이닝(표 1)을 권장합니다. "아니오"인 경우 - iiii단계로 이동하십시오.

iiii) 심각한 조직적 함정(2.1-2.2, 암피코엘리아스 크기)에 빠질 위험이 있습니까?

"예"인 경우 - '의식적인 안전' 트레이닝을 권장합니다. "아니오"인 경우 - iiiii단계로 이동하십시오.

iiiii) 함정(2.3-2.5)에 빠질 위험이 있습니까?

"예"인 경우 - "모르면 아는 사람에게 물어보십시오! 부상을 입는 것보다 모르는 척하는 것이 낫습니다!" 추가 교육을 받으십시오. "아니오"인 경우 - II단계로 이동하십시오 (두 번째 장벽인 체크리스트 2번 - 주요 인지 편향과 관련된 정신적 '지뢰' 질문으로 스스로를 점검하십시오. 이는 다음 블로그에서 다룹니다).