Investigación de incidentes en el ámbito de la seguridad industrial

Actualmente, el enfoque del gobierno y de la comunidad profesional en el ámbito de la seguridad y salud en el trabajo se centra en el trabajo "proactivo": identificación de riesgos, búsqueda de peligros y construcción de una cultura de producción segura; este es, sin duda, el camino correcto. Es mejor prevenir un incidente que lidiar con sus consecuencias.

El desarrollo del enfoque mencionado anteriormente se vio impulsado por la firma en 2017 de un memorando de entendimiento y cooperación entre el Ministerio de Trabajo y Protección Social de la Federación de Rusia y la Asociación Internacional de la Seguridad Social para promover el concepto de "Vision Zero" (Cero Accidentes). El concepto se basa en siete "reglas de oro":

1. Asumir el liderazgo: mostrar compromiso con los principios.
2. Identificar las amenazas: controlar los riesgos.
3. Definir metas: desarrollar programas.
4. Crear un sistema de seguridad y salud en el trabajo: alcanzar un alto nivel de organización.
5. Garantizar la seguridad y la salud en los puestos de trabajo, al trabajar con máquinas y equipos.
6. Mejorar la cualificación: desarrollar competencias profesionales.
7. Invertir en el personal: motivar a través de la participación.

La aplicación de estas reglas permite romper la actitud establecida hacia la función de HSE como un servicio secundario que se ocupa del papeleo para "protegerse de las inspecciones", y formar un nuevo paradigma de la función como un socio comercial, un puente entre el empleador y los trabajadores para la creación de condiciones de trabajo seguras y el desarrollo de una cultura de seguridad en la producción.

Al analizar las estadísticas de los indicadores de accidentes de trabajo de los últimos 10 a 15 años, se observa una clara tendencia a la baja en el número de accidentes, lo que indica un aumento de la concienciación de empleadores y trabajadores en materia de HSE y la mejora de las condiciones laborales.

Sin embargo, cabe señalar que al cierre de 2021 se observa un cambio en la tendencia de reducción de la siniestralidad. Es posible que este repunte esté relacionado con la pandemia de COVID-19 y las nuevas realidades en la organización de los procesos de negocio. Espero que durante 2022 y 2023 las empresas y los trabajadores hayan aprendido a trabajar en las nuevas condiciones y que el nivel de siniestralidad siga disminuyendo.

Como vemos en los datos estadísticos, a pesar del trabajo "proactivo" de identificación y evaluación de riesgos y la aplicación del concepto de "Vision Zero", lamentablemente los accidentes ocurren. En cifras absolutas, se trata de unas 21.000 personas, de las cuales cerca de 1.200 son accidentes mortales (datos de Rosstat para 2021).

De lo anterior se deduce que el problema de los accidentes en el lugar de trabajo es de gran actualidad. Y nosotros, como especialistas en HSE, debemos hacer todos los esfuerzos posibles para que el número de accidentes y su gravedad disminuyan.

Si consideramos la siniestralidad desde el punto de vista de las consecuencias, y dejamos de lado las interacciones reglamentadas con los organismos estatales y los gastos judiciales por indemnizaciones a los afectados, cabe destacar los siguientes riesgos para el empleador:

• pérdida de tiempo de trabajo (parada de equipos/áreas/minas, etc.), es decir, pérdida de ingresos.
• persecución penal del directivo.
• pérdida de imagen / reputación de la empresa, lo que a primera vista puede parecer un riesgo menor, pero que en realidad conlleva un alto riesgo de aumento de costes y pérdida de beneficios (por ejemplo, falta de candidatos para vacantes o pérdida de socios comerciales).
• pérdida de contratos con grandes empresas como resultado de no superar las auditorías (una práctica común en grandes empresas y compañías europeas).

Y riesgos para el trabajador:

• discapacidad / pérdida de la capacidad laboral. No hace falta decir que la mayoría de las infraestructuras están mal adaptadas para las personas con movilidad reducida; la mayoría de las tareas diarias y rutinarias que realizamos sin pensar representan para ellos un desafío serio.
• pérdida del empleo, de ingresos estables / problemas para encontrar trabajo. No es un secreto que los empleadores son reacios a contratar a personas con discapacidad, y para un trabajador que ha quedado discapacitado no siempre es posible mantener su puesto anterior.
• pérdida de salud, problemas psicológicos.

Los incidentes no ocurren de la nada; siempre hay precursores, diversos factores del entorno ambiental y productivo, es decir, peligros. Y si a estos peligros les añadimos el factor humano, se convierten en riesgos.

Estos precursores se pueden mostrar visualmente utilizando el modelo del "queso suizo" propuesto por James Reason. Como se observa en el modelo, para que un riesgo se materialice, deben coincidir una serie de circunstancias, o se puede decir que el peligro ha atravesado una serie de barreras y solo después de eso ocurre el incidente.

"Este incidente se pudo haber evitado", "Siempre lo hemos hecho así", etc. — es posible que haya escuchado estas frases de directivos, supervisores y trabajadores accidentados. Lamentablemente, estas personas no eran conscientes (o lo eran, pero no le daban la importancia debida) de que convivían cada día con algún riesgo, pero no reaccionaban ante él.

Esta práctica se ve reflejada en la pirámide de Heinrich, o como también se le llama, la pirámide de incidentes. Muestra la dependencia de los accidentes graves, que se encuentran en la cima de la pirámide, respecto a las condiciones inseguras y los actos inseguros. Está demostrado que 30.000 actos y condiciones inseguras conducirán inevitablemente a 3.000 microlesiones, a 300 casos registrables, a 30 casos de pérdida de capacidad laboral y a uno mortal.

Para eliminar la cima de la pirámide, es necesario trabajar con su base: eliminar las condiciones inseguras y los actos inseguros.

El trabajo para eliminar las condiciones y actos inseguros antes de que provoquen consecuencias negativas es un ejemplo de trabajo "proactivo" en el ámbito de la seguridad laboral.

Existen bastantes prácticas de trabajo proactivo en el ámbito de la seguridad laboral y se pueden elegir las adecuadas para su empresa. Pero no hay que olvidar el trabajo "reactivo", es decir, el trabajo con los incidentes.

Propongo considerar el procedimiento a seguir ante un accidente u otro incidente relacionado con la seguridad de los trabajadores. En esta labor es importante alejarse de la investigación formal de incidentes que señala al trabajador como único culpable y de las prescripciones en formato de "realizar una instrucción extraordinaria, comunicar la información del incidente a los trabajadores".

Es fundamental transmitir a los directivos y trabajadores que la investigación de incidentes es un proceso de búsqueda de causas sistémicas y de desarrollo de medidas correctivas orientadas a su eliminación, no una búsqueda de culpables.

El objetivo de la investigación de incidentes bajo este enfoque es eliminar los riesgos que provocaron el incidente en materia de seguridad industrial o minimizar su impacto, en caso de que sea imposible eliminar su origen, así como prevenir la repetición de los incidentes.

En el próximo artículo veremos qué herramientas y métodos ayudarán a identificar las causas reales (raíz) y sistémicas.