Program obserwacji bezpieczeństwa (UC RUSAL) — Część 1
Widzisz, tutaj trzeba biec ile sił w nogach, żeby tylko zostać w tym samym miejscu. A jeśli chcesz dostać się dokądś indziej, musisz biec co najmniej dwa razy szybciej!
Lewis Carroll, „Po drugiej stronie lustra”
Pracownicy chowają się przed kontrolami? Wokół pełno niebezpieczeństw, ale wszyscy zdążyli się już do nich przyzwyczaić? Dzienniki kontroli kurzą się w oczekiwaniu na inspektora państwowego?
Jak sprawić, by kontrola bezpieczeństwa była skuteczna, przejść do audytów behawioralnych, a następnie zrobić krok w przyszłość — ku predykcyjnemu monitoringowi AI i autonomicznemu zarządzaniu ryzykiem?
W Dywizji Downstream UC RUSAL przeszliśmy znaczną część tej drogi.
Wychodząc od „papierowej” trzystopniowej kontroli, przemyśleliśmy na nowo i zmodernizowaliśmy tradycyjne podejście w oparciu o najlepsze międzynarodowe praktyki.
Skala: 11 zakładów (około 8 tys. pracowników).
Czas realizacji: około 4 lata.
Wykonawcy: nasz zespół HSE oraz własni specjaliści IT.
Budżet: czysto symboliczny.
1. Klasyka gatunku
Wielopoziomowy system kontroli stanu bezpieczeństwa i higieny pracy powstał w Związku Radzieckim na przełomie lat 60. i 70. XX wieku.
Jednolitą podstawę metodologiczną i oficjalne uznanie uzyskał wraz z wydaniem „Wytycznych metodycznych dotyczących organizacji trzystopniowej kontroli stanu bezpieczeństwa i higieny pracy”, zatwierdzonych przez Wydział Ochrony Pracy WZZPS w dniu 02.07.1981 r.
Główna zasada działania tego modelu przetrwała do dziś i polega na podziale stref odpowiedzialności oraz uregulowaniu częstotliwości obchodów stanowisk pracy (rysunek 1).
Rysunek 1. Schemat trzystopniowej kontroli
Istota tego podejścia polega na tym, że kierownicy wyższych stopni nie tylko wizytują stanowiska pracy, ale także oceniają jakość kontroli na poprzednich poziomach.
Wyniki obchodów są rejestrowane w papierowych dziennikach, a rezultaty obchodów „dyrektorskich” — dokumentowane protokołami i zarządzeniami na szczeblu zakładu.
Później pojawiły się talony odrywane. Pierwszy talon odebrany pracownikowi oznaczał ostrzeżenie, za drugi groziło pozbawienie premii i kara dyscyplinarna…
Zalety modelu klasycznego:
Zaangażowanie: uczestniczą kierownicy liniowi wszystkich szczebli.
Prewencja: szybkie wykrywanie i usuwanie zagrożeń.
Krytyczne wady:
Negatywna motywacja: kontrole typu inspekcyjnego („przyszedł-zobaczył-ukarał”) zachęcają do ukrywania problemów.
Luka zarządcza: brak udziału szeregowych pracowników.
Rozproszona uwaga: uwaga skupia się na przedmiotach i otoczeniu roboczym, a działania ludzi są słabo monitorowane.
Komunikacja jednokierunkowa: deficyt otwartej, nieformalnej, dwustronnej komunikacji z personelem.
Obciążenie biurokratyczne: nadmiar formalnej pracy „papierkowej”.
Ślepota informacyjna: skrajna trudność w zbieraniu i systematyzowaniu analityki, niska przejrzystość działań korygujących, brak możliwości bieżącego monitorowania.
Dzięki swojej prostocie kontrola wielostopniowa jest nadal szeroko stosowana w zakładach krajowych.
W Rosji model ten można słusznie uznać za prototyp współczesnego systemu obserwacji bezpieczeństwa. Jest oczywiste, że od dawna nie nadąża on za tempem rozwoju nowoczesnego biznesu i technologii oraz wymaga resetu.
Sytuację komplikuje fakt, że w zakładzie równolegle funkcjonują inne obowiązkowe systemy:
Kontrola operacyjna bezpieczeństwa przemysłowego.
Kontrola przeciwpożarowa.
Kontrola sanitarno-epidemiologiczna.
Kontrola ochrony środowiska.
2. Dodatkowych oczu nigdy za wiele
W praktyce międzynarodowej stosuje się inne podejście, zwane „obserwacjami bezpieczeństwa”. Pojawiło się ono w latach 70. i 80. XX wieku i szybko zyskało szerokie zastosowanie praktyczne.
💡Obserwacje bezpieczeństwa (Safety Observations) to świadome śledzenie i ocena sytuacji bezpośrednio podczas wykonywania pracy.
Ich istotę oddaje pięć kluczowych postulatów:
Zaangażowanie: obserwacje bezpieczeństwa to sprawa każdego.
Skupienie na człowieku: główna uwaga — działania (zachowania) ludzi.
Szybkość reakcji: widzisz zagrożenie — działaj natychmiast.
Konstruktywność: szczery dialog z pracownikami buduje zaufanie.
Obiektywizm: usuwamy przyczyny zagrożenia, a nie szukamy winnego.
Wyniki obserwacji są rejestrowane na kartach papierowych lub w formacie cyfrowym — wybór metody zależy od poziomu cyfryzacji zakładu i specyfiki stanowisk pracy.
Jednym z pierwszych masowych rozwiązań komercyjnych w tej dziedzinie był program STOP® (Safety Training Observation Program) firmy DuPont. Miał on na celu rozwijanie u pracowników i kadry kierowniczej praktycznych umiejętności wykrywania niebezpiecznych zachowań i warunków oraz właściwego reagowania.
Dziś metodologia ta jest szeroko znana jako behawioralne audyty bezpieczeństwa i stanowi wyraziste praktyczne wcielenie koncepcji Behavior-Based Safety (BBS) — zarządzania bezpieczeństwem opartego na zachowaniach.
💡Prawo Linusa: przy dostatecznej liczbie oczu wszystkie błędy są powierzchowne.
Obserwacje bezpieczeństwa powstały jako narzędzie takiej „dostatecznej liczby oczu”, czyli szerokiego angażowania personelu w zapobieganie wypadkom.
3. Kod kulturowy
Niezależnie od tego, jak wygląda kontrola bezpieczeństwa w zakładzie, wpływa ona bezpośrednio na Twoich pracowników:
Określa model ich zachowania.
Wyznacza kierunek myślenia i podejmowanych decyzji.
Kształtuje zbiorowe podejście do kwestii bezpieczeństwa.
Mechanizm kontroli bezpieczeństwa to nie tylko narzędzie zarządzania, ale dokładne odbicie Waszej kultury korporacyjnej. Jeśli wdrażane narzędzie nie odpowiada istniejącej kulturze, ludzie je odrzucą.
Spójrzmy na krzywą Bradleya (rysunek 2). Klasyczny model trzystopniowej kontroli wpisuje się dokładnie w etap „Zależny” rozwoju kultury bezpieczeństwa.
Rysunek 2. Ewolucja metod kontroli bezpieczeństwa
Jeśli zostawimy wszystko tak, jak jest, narzędzie to stanie się poważnym hamulcem dla systemowych ulepszeń i rozwoju. Dlatego naszym zadaniem jest sprawić, aby nie przeszkadzało ono, lecz pomagało w przejściu do etapu „Niezależnego” kultury.
💡Wszystkie zmiany powinny być ewolucyjne, konsekwentne i kontrolowane.
Ważne jest, aby pozostawały zrozumiałe i wygodne dla pracowników oraz przynosiły im realny, praktyczny rezultat.
Wszelkie próby przeprowadzania „rewolucji” na rozkaz z góry nieuchronnie wywołają opór i sabotaż, a co za tym idzie — na długo zamrożą żywotnie potrzebne zmiany.
4. Iluzje łatwej drogi
Koledzy często wierzą, że nowoczesne systemy komputerowe mogą same z siebie rozwiązać wiele problemów bezpieczeństwa, jednak tak nie jest.
Jakiś czas temu miałem okazję przeanalizować funkcjonalność systemu IT BHP dużej i dobrze znanej w Rosji firmy przemysłowej. Wyniki analizy omówiliśmy z kolegami, którzy go stworzyli.
W pole naszego widzenia od razu trafiły trzy kluczowe błędy:
Mechaniczne przeniesienie zawiłych procesów trzystopniowej kontroli na algorytmy komputerowe.
Brak uwagi dla społeczno-psychologicznych podstaw zarządzania ludźmi.
Brak scentralizowanej koordynacji i zarządzania.
💡Automatyzacja niedopracowanych procesów prowadzi do cyfrowego chaosu.
W rezultacie chroniczne wady dawnej kontroli „papierowej” nigdzie nie zniknęły, lecz po prostu przeniosły się do nowego środowiska cyfrowego:
Cyfryzacyjna biurokracja. Platforma IT okazała się przeciążona rozbudowanymi klasyfikatorami z setkami kategorii i podkategorii. Zamiast przyspieszać pracę, skomplikowany interfejs zaczął zabierać czas kierownikom liniowym, wywołując ich w pełni uzasadnioną negatywną reakcję.
System „wynikowy” kosztem jakości. Pod presją „arytmetyki” KPI mistrzowie i inżynierowie szybko znaleźli linię najmniejszego oporu. Ich nawyk formalizmu pozostał, a nawet się umocnił. W rezultacie w systemie informacyjnym zaczął się gwałtownie mnożyć cyfrowy śmieć: raporty o rzekomo wykrytych i szybko usuniętych zagrożeniach, takich jak „woda na podłodze” czy „mulda przepełniona odpadami produkcyjnymi”, lub o znalezionych „bezpiecznych działaniach” (rysunek 3).
Brak uważnych oczu. Robotnicy, pracownicy biurowi, personel pomocniczy — wszyscy ci, którzy bezpośrednio stykają się z zagrożeniami, pozostali poza gronem uczestników kontroli. Funkcja ta wciąż spoczywała wyłącznie w rękach kierowników liniowych.
Rysunek 3. Cyfrowy śmieć to rezultat oderwania od psychologii zarządzania
Nasze wnioski potwierdziły trafność twierdzenia amerykańskiego programisty i naukowca Melvina Conwaya na temat projektowania systemów sterowania i produktów programowych.
💡 Organizacje projektują swoje systemy, kopiując istniejącą już strukturę komunikacji.
Mówiąc prościej, to, jak ludzie przyzwyczaili się ze sobą rozmawiać i współpracować, bezpośrednio decyduje o charakterze ostatecznego rozwiązania.
Oznacza to, że odnowienie systemu kontroli bezpieczeństwa musi iść w parze ze zmianą jakości komunikacji na wszystkich szczeblach zarządzania produkcją.
Zastąpienie papierowych dzienników komputerową bazą danych to rzecz pożyteczna. Musimy jednak pamiętać, że jest to najprostsza część zadania.
Automatyzacja to tylko narzędzie, a nie cel zmian. Dlatego radzę kolegom z ostrożnością podchodzić do gotowych rozwiązań IT dla BHP oferowanych przez znane marki. Kupując takie gotowe rozwiązanie, jednocześnie nabywają Państwo ukrytą w nim metodologię, którą trzeba jeszcze szczegółowo przeanalizować.
Wdrożenie skutecznego podejścia behawioralnego to zadanie o zupełnie innym poziomie złożoności. Wymaga ono przemyślanych rozwiązań systemowych w całej ich organizacyjnej i społeczno-psychologicznej pełni.
Uproszczenia i podejście mechaniczne są tu niedopuszczalne. Tworzą one jedynie iluzję porządku, a w rzeczywistości zamiatają utrwalone problemy „pod dywan”.
* * *
Omówiliśmy teorię i możemy przejść do analizy praktycznego studium przypadku.
W drugiej części tego artykułu opowiem, jak przebudowywaliśmy system kontroli bezpieczeństwa w Dywizji Downstream UC RUSAL, z jakimi trudnościami się spotkaliśmy i jakie rezultaty ostatecznie osiągnęliśmy.
Nie przegap!