安全観察プログラム（UC RUSAL）— 第1部

ご存じの通り、ここでは同じ場所にとどまり続けるだけでも、全力で走り続けなければならないのよ。もしどこか別の場所へ行きたいのなら、少なくともその2倍の速さで走らなければならないわ！
ルイス・キャロル『鏡の国のアリス』

従業員が安全点検を避けて隠れようとしていませんか？ 危険が周囲にあふれているにもかかわらず、誰もがそれに慣れきっていませんか？ 点検記録簿が労働基準監督官の査察を待つだけの「埃をかぶった書類」になっていませんか？

安全管理を真に有効なものにし、行動安全監査へと移行した上で、将来的な予防的AIモニタリングや自律的リスク管理へとステップアップするには、どうすればよいのでしょうか？

UC RUSALのDownstream事業部門において、私たちはこの道のりの大きな一歩を踏み出しました。

従来の「紙ベース」の3段階安全点検を出発点とし、国際的なベストプラクティスに基づいて伝統的なアプローチを再定義し、近代化を図りました。

• 規模：11事業所（従業員約8,000名）。

• 実施期間：約4年間。

• 推進体制：自社のHSEチームおよび社内IT専門チーム。

• 予算：きわめてわずかな少額予算。

1. クラシックな管理モデル

多段階による労働安全衛生状態の管理システムは、1960年代末から1970年代初頭のソビエト連邦で誕生しました。

この手法は、1981年7月2日に全ソ工組中央評議会（AUCCTU）の労働安全部門によって承認された「労働安全状態に関する3段階点検組織のためのガイドライン」の発行により、統一された方法論的基盤と公式な承認を得ました。

このモデルの根幹となる原則は今日まで受け継がれており、責任領域の明確な区分と、作業現場の巡視頻度の規定に基づいています（図1）。

図1. 3段階点検制度の概念図

このアプローチの本質は、上位レベルの管理者が単に作業現場を視察するだけでなく、下位レベルで行われた点検の品質そのものを評価点検する点にあります。

現場巡視の結果は紙の点検記録簿に記録され、工場長レベルの巡視結果は事業所の公式記録文書や指示書として取りまとめられます。

その後、切り離し式の警告チケット制度が導入されました。作業員から1枚目のチケットが没収されると警告を意味し、2枚目が没収されると賞与の減額や懲戒処分の対象となりました…

古典的モデルのメリット：

• 関係者の巻き込み：あらゆる階層のライン管理者が参画する。

• 予防的対応：危険の迅速な発見と是正措置が可能になる。

致命的なデメリット：

• ネガティブなモチベーション：「査察型」の点検（現場に来て、違反を見つけ、処罰する）は、問題の隠蔽を助長する。

• マネジメントの断層： 一般従業員の自主的な参加が乏しい。

• 焦点の偏り：関心が設備や作業環境などの「モノ」に偏り、人間の行動に対する観察が不十分になる。

• 一方通行のコミュニケーション： 従業員との開かれた非公式の双方向対話が決定的に不足している。

• 官僚的な負担：形式的な「紙作業」が大量に発生する。

• データ視認性の欠如（情報盲目）：分析データの収集と体系化が極めて困難で、是正措置の透明性が低く、リアルタイムなモニタリングが不可能である。

そのシンプルさゆえに、多段階点検制度は現在も国内の企業で広く運用され続けています。

ロシアにおいてこのモデルは、現代的な安全観察システムの先駆けと呼ぶにふさわしいものです。しかし、現代のビジネスや技術の進歩スピードからは著しく取り残されており、根本的な再構築（リセット）が必要であることは明白です。

さらに状況を複雑にしているのは、事業所内で他の法的義務付けシステムが並行して機能している点です：

• 産業保安に関する製造プロセス管理。

• 防火管理。

• 衛生・疫学管理。

• 環境管理。

2. 「無駄な目」など存在しない

国際的な実務では、「安全観察（Safety Observations）」と呼ばれるまったく異なるアプローチが採用されています。この手法は1970〜1980年代に登場し、瞬く間に広く実践されるようになりました。

💡安全観察 （Safety Observations）とは、作業プロセスそのものを現場で意識的に観察し、評価する活動です。

その本質は、以下の5つの重要な原則に集約されます：

• 全員参加：安全観察は全員の責務である。

• 人間中心：人々の行動に最大の焦点を当てる。

• 即応性：危険を目にしたら即座に行動する。

• 建設性：従業員との誠実な対話が信頼を築く。

• 客観性：犯人探しではなく、危険の根本原因を取り除く。

観察結果は紙のカードまたはデジタルフォーマットで記録されます。どの手法を選択するかは、企業のデジタル化レベルや作業現場の特性によって決まります。

この分野における最初の本格的な商用ソリューションの一つが、DuPont社が開発したSTOP®（Safety Training Observation Program）でした。このプログラムは、不安全行動や不安全状態を発見し、適切に対処するための実践的スキルを従業員および管理職に習得させることを目的としていました。

今日、この手法は行動安全監査（BBS監査）として広く知られており、行動に着目した安全管理コンセプトであるBehavior-Based Safety（BBS）の実践的かつ代表的な体現となっています。

💡リーナスの法則：十分な目玉があれば、どのようなバグも深刻ではない（すべてのエラーは表面化する）。

安全観察は、事故防止のために従業員を広く巻き込む「十分な目玉」を確保するためのツールとして創出されました。

3. 組織の文化コード

事業所でどのような安全管理手法を採用しようとも、それは従業員に直接的な影響を与えます：

• 行動モデルを決定づける。

• 思考のベクトルや意志決定の方向性を規定する。

• 安全問題に対する集団としての価値観を形成する。

安全管理の仕組みは単なるマネジメントツールではなく、企業の安全文化を映し出す精密な鏡です。導入されるツールが定着している企業文化と合致していなければ、人々はそれを拒絶するでしょう。

ブラッドリーの曲線（図2）を見てみましょう。伝統的な3段階点検モデルは、安全文化の発達段階における「依存型」フェーズに明確に位置づけられます。

図2. 安全管理手法の進化

現状のまま放置すれば、この仕組みは体系的な改善や発展を拒む強力なブレーキと化します。したがって、私たちの課題は、制度が進化を阻害するのではなく、文化の「自立型」フェーズへの移行を支援するように組み替えることです。

💡あらゆる変革は進化論的であり、一歩一歩段階的で、かつコントロールされたものでなければなりません。

変革が従業員にとってわかりやすく使いやすいものであり、現場に実質的で実践的な成果をもたらすことが極めて重要です。

トップダウンの命令による「革命」を起こそうとする試みは、必然的に現場の抵抗やサボタージュを引き起こし、極めて重要な改革を長期間にわたって停滞させることになります。

4. 「安易な道」という幻想

現代のITシステムを導入すれば、それだけで多くの安全上の課題が解決すると信じられがちですが、現実はそう単純ではありません。

少し前、私はロシアでよく知られる大手製造企業の労働安全衛生（HSE）ITシステムの機能を調査する機会がありました。その分析結果について、システムを構築した担当開発チームと議論を行いました。

そこで即座に浮かび上がったのが、以下の3つの重大な誤りです：

• 複雑で非効率な3段階点検のプロセスを、そのまま機械的にコンピュータのアルゴリズムへ移植したこと。

• 組織・対人マネジメントの社会心理学的基盤を軽視したこと。

• 一元的な統括調整およびガバナンスが欠如していたこと。

💡整理・最適化されていないプロセスを自動化しても、生まれるのは「デジタルの混沌」だけである。

その結果、従来の「紙ベース」の点検が抱えていた慢性的な欠陥は消え去るどころか、新たなデジタル環境へとそのまま移行しただけでした：

• デジタルの官僚化：ITプラットフォームは何百ものカテゴリやサブカテゴリからなる煩雑な分類体系で過負荷状態に陥りました。業務を効率化するどころか、複雑なUIが現場管理職の貴重な時間を奪い、極めて当然な反発を引き起こしました。

• 質を犠牲にした「ノルマ第一主義」：数値化されたKPIのプレッシャーのもとで、現場の職長やエンジニアはすぐに安易な抜け道を見つけ出しました。形式主義的な慣習は消えるどころか一層強固になりました。結果として、情報システム内には「床に水がある」「廃棄物容器が満杯」といった些細な事象の即時解決レポートや、無理に作られた「安全行動」報告などの「デジタルゴミ」が大量増殖することになりました（図3）。

• 当事者意識を持った「目」の不足： 現場の作業員、オフィススタッフ、補助業務職員など、日常的に危険に直面している人々が点検プロセスから排除されたままでした。安全点検機能は相変わらず現場管理職の手にだけ握られていたのです。

図3. デジタルゴミの発生はマネジメント心理学の無視が生んだ結果である

私たちの調査結果は、アメリカのプログラマーであり研究者であるメルヴィン・コンウェイが提唱した制御システムおよびソフトウェア製品の設計に関する法則の正しさを立証するものでした。

💡 システムを設計する組織は、その組織のコミュニケーション構造をそのまま模倣した設計を生み出す（コンウェイの法則）。

簡単に言えば、人々が普段どのようにコミュニケーションを取り、相互作用しているかが、最終的なソリューションの質を直接左右するということです。

これは、安全管理システムの刷新は、生産現場のあらゆる管理階層におけるコミュニケーションの質の変革と不可分でなければならないことを意味しています。

紙の記録簿をコンピュータのデータベースに置き換えることは有益ですが、それは課題の最も簡単な側面に過ぎないことを理解する必要があります。

自動化は単なる手段であり、変革の目的ではありません。だからこそ私は、有名ブランドが提供する労働安全衛生（HSE）向けの既製パッケージ型ITソリューションの導入には慎重であるべきだと助言しています。そのようなパッケージを購入することは、その内部に埋め込まれた独自の方法論も同時に購入することを意味し、それが自社に適合するかどうかを詳細に見極める必要があるからです。

実効性のある行動科学的アプローチの構築は、次元の異なる難易度の課題です。それには組織構造および社会心理学的な観点全体を網羅した、極めて洗練された体系的ソリューションが不可欠です。

安易な単純化や機械的アプローチは決して許されません。それらは見せかけの秩序を生み出すだけで、実際には根深い長年の問題を「絨毯の下に隠す」結果を招くだけだからです。

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ここまで理論的な背景を整理しましたので、次に実践的なケーススタディの分析へと進みましょう。

本記事の第2部では、UC RUSALのDownstream事業部門において私たちがどのように安全管理システムを再構築し、どのような困難に直面し、最終的にどのような成果を得たのかを詳しく解説します。

ぜひお見逃しなく！