โครงการสังเกตการณ์ความปลอดภัย (UC RUSAL) — ตอนที่ 1

ที่นี่ เธอต้องออกวิ่งสุดกำลังเพียงเพื่อจะให้อยู่ที่เดิม แต่ถ้าเธออยากจะไปที่อื่น เธอต้องวิ่งให้เร็วขึ้นอย่างน้อยสองเท่า!
Lewis Carroll, «Alice Through the Looking-Glass»

พนักงานกำลังหลบซ่อนจากการตรวจประเมินใช่ไหม? อันตรายมีอยู่รอบตัว แต่ทุกคนเริ่มชินชาไปแล้วหรือเปล่า? สมุดบันทึกการตรวจสอบถูกปล่อยให้ฝุ่นจับเพื่อรอเจ้าหน้าที่รัฐมาตรวจใช่ไหม?

จะทำอย่างไรให้การควบคุมความปลอดภัยมีประสิทธิภาพ เปลี่ยนผ่านสู่การตรวจประเมินความปลอดภัยทางพฤติกรรม และก้าวสู่อนาคตด้วยการเฝ้าระวังเชิงรุกด้วย AI และการบริหารจัดการความเสี่ยงอัตโนมัติ?

ใน กลุ่มธุรกิจ Downstream ของ UC RUSAL พวกเราได้ผ่านเส้นทางนี้มาแล้วเป็นระยะทางไม่น้อย

เริ่มต้นจากระบบการควบคุม 3 ขั้นตอนบนกระดาษ เราได้ทบทวนและปรับปรุงแนวคิดดั้งเดิมให้ทันสมัยโดยอิงจากแนวปฏิบัติตามมาตรฐานสากลที่ดีที่สุด

• ขอบเขต: 11 สถานประกอบการ (พนักงานประมาณ 8,000 คน)

• ระยะเวลาดำเนินการ: ประมาณ 4 ปี

• ผู้ดำเนินการ: ทีมงาน HSE ของเราและทีมผู้เชี่ยวชาญด้าน IT ภายในองค์กร

• งบประมาณ: ต่ำมากจนเป็นเพียงเชิงสัญลักษณ์เท่านั้น

1. รูปแบบคลาสสิกดั้งเดิม

ระบบการควบคุมความปลอดภัยและอาชีวอนามัยแบบหลายระดับถือกำเนิดขึ้นในสหภาพโซเวียตในช่วงรอยต่อระหว่างทศวรรษ 1960–1970

ระบบนี้ได้รับกรอบวิธีวิทยาที่เป็นหนึ่งเดียวและการยอมรับอย่างเป็นทางการเมื่อมีการประกาศใช้ "ข้อเสนอแนะเชิงวิธีวิทยาสำหรับการจัดระบบการควบคุมความปลอดภัย 3 ขั้นตอน" ซึ่งได้รับการอนุมัติโดยแผนกความปลอดภัยและอาชีวอนามัยของ All-Union Central Council of Trade Unions (VCTSPB) เมื่อวันที่ 2 กรกฎาคม 1981

หลักการสำคัญ ของรูปแบบนี้ยังคงได้รับการรักษาไว้จนถึงปัจจุบัน นั่นคือการแบ่งพื้นที่ความรับผิดชอบและการกำหนดความถี่ในการเดินตรวจพื้นที่ทำงาน (รูปที่ 1)

รูปที่ 1. แผนผังการควบคุมความปลอดภัย 3 ขั้นตอน

แก่นแท้ของแนวทางนี้คือผู้บริหารในระดับสูงไม่ได้เพียงแค่ลงตรวจพื้นที่ทำงานเท่านั้น แต่ยังประเมินคุณภาพการควบคุมความปลอดภัยในระดับก่อนหน้าอีกด้วย

ผลการเดินตรวจจะถูกบันทึกไว้ในสมุดเอกสาร ส่วนผลการเดินตรวจของผู้บริหารระดับสูงจะถูกจัดทำเป็นบันทึกและคำสั่งของสถานประกอบการ

ต่อมาได้มีการนำระบบคูปองฉีกเตือนมาใช้ คูปองใบแรกที่ถูกยึดจากพนักงานหมายถึงการตักเตือน ส่วนใบที่สองจะนำไปสู่การตัดเงินโบนัสและการลงโทษทางวินัย...

ข้อดีของรูปแบบคลาสสิก:

• การมีส่วนร่วม: ผู้บังคับบัญชาสายงานทุกระดับเข้าร่วมอย่างพร้อมเพรียง

• การป้องกันล่วงหน้า: ค้นพบและแก้ไขอันตรายได้อย่างทันท่วงที

ข้อเสียเปรียบขั้นรุนแรง:

• แรงจูงใจเชิงลบ: การตรวจแบบจับผิด ("มา-เห็น-ลงโทษ") ส่งเสริมให้เกิดการปกปิดปัญหา

• ช่องว่างทางการบริหาร: ขาดการมีส่วนร่วมของพนักงานระดับปฏิบัติการ

• จุดโฟกัสไม่ตรงจุด: ความสนใจมุ่งไปที่สิ่งของและสภาพแวดล้อมในการทำงาน แต่พฤติกรรมและการกระทำของคนกลับถูกติดตามน้อยมาก

• การสื่อสารทางเดียว: ขาดการสื่อสารแบบสองทางที่เป็นกันเองและเปิดกว้างกับพนักงาน

• ภาระด้านเอกสาร: มีงานเอกสารที่เป็นพิธีการมากเกินไป

• การมองไม่เห็นข้อมูล: การรวบรวมและจัดระบบข้อมูลวิเคราะห์ทำได้ยากยิ่ง ความโปร่งใสของมาตรการแก้ไขต่ำ และไม่สามารถเฝ้าระวังแบบเรียลไทม์ได้

ด้วยความง่ายของมัน การควบคุมแบบหลายขั้นตอนจึงยังคงได้รับการใช้อย่างแพร่หลายในโรงงานอุตสาหกรรมในประเทศ

ในรัสเซีย โมเดลนี้อาจถือได้ว่าเป็นต้นแบบของระบบการสังเกตการณ์ความปลอดภัยสมัยใหม่ อย่างไรก็ตาม เป็นที่ชัดเจนว่ามันก้าวตามไม่ทันอัตราการเติบโตของธุรกิจและเทคโนโลยีในปัจจุบันมานานแล้ว และจำเป็นต้องได้รับการรีเซ็ตใหม่

สถานการณ์ยิ่งซับซ้อนขึ้นเนื่องจากสถานประกอบการมีระบบบังคับอื่นๆ ที่ดำเนินการควบคู่กันไป:

• การควบคุมการผลิตด้านความปลอดภัยในโรงงานอุตสาหกรรม

• การควบคุมการป้องกันอัคคีภัย

• การควบคุมการผลิตด้านสุขาภิบาลและระบาดวิทยา

• การควบคุมการผลิตด้านสิ่งแวดล้อม

2. ยิ่งมีสายตามากเท่าไร ยิ่งดีเท่านั้น

ในแนวปฏิบัติตามมาตรฐานสากลมีการใช้แนวทางที่แตกต่างออกไปซึ่งเรียกว่า "การสังเกตการณ์ความปลอดภัย" แนวคิดนี้เกิดขึ้นในช่วงทศวรรษ 1970–1980 และได้รับการนำมาใช้งานอย่างแพร่หลายในเวลาต่อมา

💡การสังเกตการณ์ความปลอดภัย (Safety Observations) คือการเฝ้าติดตามและประเมินสถานการณ์อย่างมีสติในระหว่างการปฏิบัติงานโดยตรง

แก่นแท้ของสิ่งนี้ถ่ายทอดผ่าน หลักการสำคัญ 5 ประการ:

• การมีส่วนร่วม: การสังเกตการณ์ความปลอดภัยเป็นหน้าที่ของทุกคน

• เน้นที่ตัวบุคคล: มุ่งเน้นการติดตามการกระทำ (พฤติกรรม) ของคนเป็นหลัก

• ความรวดเร็ว: พบเห็นอันตราย — ดำเนินการแก้ไขทันที

• สร้างสรรค์: การพูดคุยอย่างเปิดอกกับพนักงานช่วยสร้างความไว้วางใจ

• วัตถุประสงค์ชัดเจน: กำจัดสาเหตุของอันตราย ไม่ใช่การหาคนผิด

ผลการสังเกตการณ์จะถูกบันทึกลงในการ์ดกระดาษหรือในรูปแบบดิจิทัล โดยการเลือกใช้วิธีการขึ้นอยู่กับระดับดิจิทัลของสถานประกอบการและลักษณะเฉพาะของพื้นที่ทำงาน

หนึ่งในโซลูชันเชิงพาณิชย์ชุดแรกๆ ในด้านนี้คือโครงการ STOP® (Safety Training Observation Program) ของบริษัท DuPont ซึ่งมุ่งเน้นการพัฒนาทักษะเชิงปฏิบัติของพนักงานและผู้บังคับบัญชาในการตรวจจับการกระทำที่ไม่ปลอดภัยและสภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัย รวมถึงการตอบสนองอย่างถูกต้อง

ในปัจจุบัน วิธีวิทยานี้เป็นที่รู้จักอย่างแพร่หลายในชื่อ การตรวจประเมินความปลอดภัยทางพฤติกรรม (BBS Audits) และเป็นรูปธรรมของการนำแนวคิด Behavior-Based Safety (BBS) หรือการบริหารจัดการความปลอดภัยโดยมุ่งเน้นพฤติกรรมมาใช้งานจริง

💡กฎของลินุส: หากมีดวงตาเฝ้ามองมากพอ ข้อผิดพลาดทั้งหมดจะปรากฏขึ้นอย่างเด่นชัด

การสังเกตการณ์ความปลอดภัยถูกสร้างขึ้นมาเพื่อเป็นเครื่องมือของ "ดวงตาที่มากพอ" ในการดึงพนักงานเข้ามามีส่วนร่วมในการป้องกันอุบัติเหตุอย่างกว้างขวาง

3. รหัสทางวัฒนธรรม

ไม่ว่าระบบควบคุมความปลอดภัยในสถานประกอบการจะเป็นอย่างไร มันจะส่งผลกระทบโดยตรงต่อพนักงานของคุณ:

• กําหนดรูปแบบพฤติกรรมของพวกเขา

• กำหนดทิศทางความคิดและการตัดสินใจ

• หล่อหลอมทัศนคติร่วมกันต่อเรื่องความปลอดภัย

กลไกการควบคุมความปลอดภัยไม่ใช่แค่เครื่องมือการบริหารจัดการ แต่เป็น ภาพสะท้อนวัฒนธรรมองค์กร ของคุณอย่างแม่นยำ หากเครื่องมือที่นำมาใช้ไม่สอดคล้องกับวัฒนธรรมเดิม ผู้คนก็จะปฏิเสธมัน

ลองพิจารณาเส้นโค้งของแบรดลีย์ (รูปที่ 2) รูปแบบการควบคุม 3 ขั้นตอนคลาสสิกจัดอยู่ใน ระยะ "พึ่งพาคนอื่น" (Dependent stage) ของการพัฒนาวัฒนธรรมความปลอดภัยอย่างชัดเจน

รูปที่ 2. วิวัฒนาการของวิธีการควบคุมความปลอดภัย

หากปล่อยให้ทุกอย่างเป็นไปตามเดิม เครื่องมือนี้จะกลายเป็นตัวขัดขวางการปรับปรุงและการพัฒนาเชิงระบบอย่างรุนแรง ดังนั้น หน้าที่ของเราคือการทำให้แน่ใจว่าเครื่องมือนี้จะไม่ขัดขวาง แต่จะ ช่วยส่งเสริมการเปลี่ยนผ่านสู่ระยะ "ดูแลตัวเองได้" (Independent stage) ของวัฒนธรรมความปลอดภัย

💡การเปลี่ยนแปลงทั้งหมดต้องเป็นไปอย่างค่อยเป็นค่อยไป ต่อเนื่อง และสามารถบริหารจัดการได้

สิ่งสำคัญคือการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ต้องเข้าใจง่าย สะดวกต่อการใช้งานของพนักงาน และสร้างผลลัพธ์ที่เป็นรูปธรรมและใช้งานได้จริง

ความพยายามใดๆ ที่จะปฏิวัติด้วยคำสั่งจากบนลงล่างจะก่อให้เกิดการต่อต้านและการซาโบตาจอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ซึ่งจะทำให้การเปลี่ยนแปลงที่จำเป็นอย่างยิ่งถูกแช่แข็งไปอีกนาน

4. มายาคติของทางลัด

เพื่อนร่วมงานมักเชื่อว่าระบบคอมพิวเตอร์สมัยใหม่สามารถแก้ไขปัญหาความปลอดภัยได้ด้วยตัวเอง แต่ในความเป็นจริงกลับไม่เป็นเช่นนั้น

เมื่อไม่นานมานี้ ฉันได้ศึกษาฟังก์ชันของระบบ IT ด้านความปลอดภัยและอาชีวอนามัยของบริษัทอุตสาหกรรมขนาดใหญ่ที่มีชื่อเสียงในรัสเซีย เราได้หารือถึงผลการวิเคราะห์กับทีมผู้สร้างระบบนี้

สิ่งที่เราพบเห็นทันทีคือ ข้อผิดพลาดสำคัญ 3 ประการ:

• การแปลงกระบวนการที่ซับซ้อนของการควบคุม 3 ขั้นตอนไปเป็นอัลกอริทึมคอมพิวเตอร์อย่างเป็นกลไก

• การขาดความสนใจต่อหลักจิตวิทยาและสังคมศาสตร์ในการบริหารจัดการคน

• การขาดการประสานงานและการบริหารจัดการแบบรวมศูนย์

💡การจัดทำระบบอัตโนมัติบนกระบวนการที่ไม่เป็นระเบียบจะนำไปสู่ความโกลาหลทางดิจิทัล

ส่งผลให้ข้อบกพร่องเรื้อรังของการควบคุมแบบเอกสารดั้งเดิมไม่ได้หายไปไหน เพียงแต่ย้ายเข้าไปอยู่ในสภาพแวดล้อมดิจิทัลใหม่แทน:

• ระเบียบราชการทางดิจิทัล: แพลตฟอร์ม IT แออัดไปด้วยหมวดหมู่และหมวดหมู่ย่อยนับร้อยรายการ แทนที่จะช่วยเพิ่มความเร็ว อินเทอร์เฟซที่ซับซ้อนกลับดึงเวลาของผู้บังคับบัญชาสายงาน ส่งผลให้เกิดปฏิกิริยาเชิงลบอย่างต่อต้าน

• ระบบเน้นตัวเลขส่งเดชจนเสียคุณภาพ: ภายใต้แรงกดดันของ KPI หัวหน้างานและวิศวกรได้หาทางออกที่ง่ายที่สุด นิสัยการทำตามพิธีการยังคงอยู่และฝังรากลึกยิ่งขึ้น ผลคือขยะดิจิทัลเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในระบบข้อมูล เช่น รายงานการพบและแก้ไขอันตรายเล็กๆ น้อยๆ ทันที เช่น "น้ำขังบนพื้น" หรือ "ถังขยะโรงงานเต็ม" หรือรายงาน "พฤติกรรมปลอดภัย" ที่ตกแต่งขึ้น (รูปที่ 3)

• การขาดดวงตาที่เฝ้าสังเกต: คนงาน พนักงานออฟฟิศ และบุคลากรสนับสนุน ซึ่งเป็นผู้ประชันหน้ากับอันตรายโดยตรง กลับไม่ได้เข้ามามีส่วนร่วมในการควบคุม ฟังก์ชันนี้ยังคงตกอยู่ในมือของผู้บังคับบัญชาสายงานเพียงฝ่ายเดียว

รูปที่ 3. ขยะดิจิทัล — ผลลัพธ์จากการตัดขาดจากจิตวิทยาการบริหารจัดการ

ข้อสรุปของเรายืนยันถึงความถูกต้องในทฤษฎีของ Melvin Conway นักเขียนโปรแกรมและนักวิทยาศาสตร์ชาวอเมริกันเกี่ยวกับการออกแบบ ระบบบริหารจัดการและผลิตภัณฑ์ซอฟต์แวร์

💡 องค์กรต่างๆ จะออกแบบระบบของตนโดยเลียนแบบโครงสร้างการสื่อสารที่มีอยู่เดิม

อธิบายง่ายๆ คือ รูปแบบที่ผู้คนคุ้นเคยในการสื่อสารและมีปฏิสัมพันธ์ต่อกันจะกำหนดลักษณะของโซลูชันขั้นสุดท้ายโดยตรง

ซึ่งหมายความว่าการอัปเดตรูปแบบการควบคุมความปลอดภัยจะต้องดำเนินไปพร้อมกับการปรับปรุงคุณภาพของการสื่อสารในทุกระดับบริหารของสายการผลิต

การเปลี่ยนสมุดบันทึกเอกสารให้เป็นฐานข้อมูลคอมพิวเตอร์เป็นสิ่งที่มีประโยชน์ อย่างไรก็ตาม เราต้องเข้าใจว่านี่คือ ส่วนที่ง่ายที่สุดของงานนี้

การจัดทำระบบอัตโนมัติเป็นเพียงเครื่องมือ ไม่ใช่เป้าหมายของการเปลี่ยนแปลง ด้วยเหตุนี้ ฉันจึงแนะนำให้เพื่อนร่วมงานระมัดระวังเกี่ยวกับซอฟต์แวร์ IT สำเร็จรูปด้าน HSE จากแบรนด์ดัง การซื้อระบบสำเร็จรูปดังกล่าวหมายความว่าคุณกำลังซื้อวิธีวิทยาที่แฝงอยู่ภายในซึ่งต้องทำความเข้าใจอย่างละเอียดเสียก่อน

การนำ แนวทางด้านพฤติกรรม ที่มีประสิทธิภาพมาใช้งานจริง เป็นงานที่มีระดับความซับซ้อนแตกต่างอย่างสิ้นเชิง ต้องอาศัยการตัดสินใจเชิงระบบที่รอบคอบทั้งในมิติองค์กร จิตวิทยา และสังคมศาสตร์

การทำให้ง่ายเกินไปและการใช้แนวทางแบบเครื่องจักรในเรื่องนี้เป็นสิ่งที่ไม่สามารถยอมรับได้ เพราะพวกมันสร้างเพียงมายาภาพของความเป็นระเบียบเรียบร้อย แต่ในความเป็นจริงกลับซุกซ่อนปัญหาเรื้อรังไว้ใต้พรม

* * *

เราได้ทำความเข้าใจทฤษฎีเรียบร้อยแล้ว และพร้อมที่จะเข้าสู่การวิเคราะห์กรณีศึกษาเชิงปฏิบัติ

ในตอนที่สองของบทความนี้ ฉันจะเล่าถึงวิธีที่เราปรับปรุงระบบควบคุมความปลอดภัยในกลุ่มธุรกิจ Downstream ของ UC RUSAL ความท้าทายที่เราเผชิญ และผลลัพธ์ที่ได้รับในท้ายที่สุด

ห้ามพลาด!