Metodologia de criação de cartões de observação de perigos como ferramenta de gestão de quase acidentes

Caso
6 novembro 2025 🇷🇺 Idioma original: русский

Do platô a novas ferramentas: por que os quase acidentes são importantes

A redução do nível de acidentes de trabalho é um desafio enfrentado por muitas grandes empresas. Ao atingir um certo limite graças à implementação de sistemas integrados de gestão de HSE, a curva de acidentes frequentemente atinge um platô. Em sua apresentação, Sergey Konovalov, chefe do departamento de segurança industrial e HSE da LUKOIL, analisa como tirar a situação da estagnação, voltando-se para a base da pirâmide de acidentes de Heinrich — o trabalho com atos inseguros, condições inseguras e quase acidentes (near miss).

O palestrante enfatiza que o sistema de registro tradicional captura apenas a ponta do iceberg — os incidentes que já ocorreram. No entanto, debaixo d'água escondem-se milhares de precursores que passam despercebidos. O objetivo da nova metodologia é identificar e eliminar essas ameaças potenciais antes que levem a consequências reais.

Algoritmo de trabalho com cartões de observação de perigos (COP)

A implementação de um sistema de registro de quase acidentes requer uma abordagem sistêmica. O palestrante examina detalhadamente o algoritmo de quatro etapas para trabalhar com os COP, implementado na empresa:

  • Observação e medidas operacionais: Um funcionário ou visitante que notar um perigo deve notificar imediatamente o supervisor e, se possível, eliminar a ameaça com segurança. É importante ressaltar que todo funcionário tem o direito de interromper trabalhos inseguros.
  • Preenchimento do COP: Um formulário simples (onde, quando, o que aconteceu, medidas tomadas) é preenchido em papel e depositado em uma caixa especial. Os dados são então transferidos para o sistema de informação corporativo.
  • Análise e medidas corretivas: Os gestores avaliam o nível de risco, designam os responsáveis e os prazos para resolução. Todos os COPs são revisados regularmente em reuniões especializadas.
  • Feedback e lições aprendidas: Informar a equipe sobre as ameaças identificadas e as medidas tomadas mantém o diálogo sobre segurança. A publicação de boletins de «Lições Aprendidas» ajuda a replicar a experiência e prevenir situações semelhantes.

Determinação das causas raízes e automação do processo

Se um quase acidente apontar para problemas sistêmicos, é necessário realizar uma investigação. O palestrante mostra, por meio de um exemplo, como o uso do método «Cinco Porquês» e da análise de barreiras «Bowtie» (Gravata Borboleta) ajuda a construir relações de causa e efeito e a encontrar as verdadeiras causas dos desvios, evitando burocracia excessiva.

Para gerenciar o volume de dados na empresa, foi desenvolvido um módulo próprio no sistema de informação corporativo. Ele permite registrar os COPs, monitorar a execução das medidas e gerar análises. Atualmente, mais de 1.500 cartões estão registrados no sistema, a maioria dos quais (80%) registra condições inseguras, o que fornece uma compreensão clara das áreas de melhoria.

Motivação da equipe e superação de barreiras

A implementação de uma nova ferramenta inevitavelmente enfrenta resistência. Os principais problemas são o baixo engajamento e o medo da responsabilidade («medo de ser um delator»). Para superá-los, a empresa utiliza uma abordagem abrangente:

  • Treinamento: A realização de briefings e treinamentos direcionados no local de trabalho aumenta a conscientização dos funcionários e os ensina a perceber os riscos.
  • Incentivos financeiros: Foi desenvolvido um regulamento de bônus para a identificação ativa de perigos, o que aumenta significativamente o interesse no processo.
  • Motivação não financeira: A premiação com certificados, a entrega de brindes e o exemplo pessoal dos gestores contribuem para a formação de uma cultura de segurança positiva.

O que você aprenderá neste webinar:

  • Como organizar a coleta e análise de dados sobre quase acidentes em uma grande empresa?
  • Quais métodos ajudam a determinar as causas raízes de situações perigosas sem criar burocracia desnecessária?
  • Como superar as barreiras psicológicas dos funcionários e motivá-los a preencher os cartões de observação de perigos?
  • Qual é o papel da automação na gestão do processo de identificação de riscos?
  • Como usar as lições aprendidas para prevenir incidentes reais?
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