Na indústria moderna, a investigação de incidentes é apenas uma pequena parte da gestão de riscos. É muito mais importante construir um sistema de gestão de incidentes que permita preveni-los no futuro. Em sua apresentação, Dmitry Zubov, Diretor de HSE da Danone, compartilha experiências práticas e explica como a empresa passou da simples busca por culpados para uma análise profunda das causas raízes e previsão de riscos.
O palestrante destaca que o sistema de segurança da Danone baseia-se em vários princípios fundamentais. Primeiro, a empresa acredita que todos os acidentes podem ser prevenidos, e a única meta aceitável é zero incidentes. Segundo, a segurança depende do comportamento de cada funcionário. Terceiro, a responsabilidade primária pela segurança recai sobre os gestores de linha. E, por fim, nenhum benefício justifica a violação das regras de segurança.
Na Danone, absolutamente todos os incidentes são investigados, incluindo microlesões, primeiros socorros e quase acidentes (near-miss). Isso se deve ao grande número de funcionários terceirizados nas instalações. A empresa envolve os contratados em seu sistema de segurança nas mesmas bases que os funcionários efetivos. Essa abordagem permite identificar problemas sistêmicos e prevenir incidentes mais graves.
Para investigar incidentes na Danone, utiliza-se uma combinação de métodos: o diagrama de Ishikawa (5M/6M) e a análise dos "5 Porquês". O palestrante analisa erros comuns ao usar esses métodos separadamente. Por exemplo, a análise dos "5 Porquês" sem o 5M pode não revelar todas as causas do incidente, enquanto o uso apenas do 5M pode não chegar às causas raízes. A combinação dos métodos permite obter uma visão objetiva e desenvolver um plano eficaz de ações corretivas.
A apresentação detalha a transição de uma abordagem reativa para uma proativa. A Danone está desenvolvendo um sistema de previsão de incidentes usando redes neurais. O sistema analisará uma enorme quantidade de dados: perfis de funcionários, nível de risco por local, resultados de auditorias, situação dos negócios e outros fatores. Isso permitirá identificar "sinais de alerta" e prevenir incidentes antes que ocorram.
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