การประชุมวางแผนงานช่วงเช้า บนสไลด์หน้าแรกมีข้อความตัวใหญ่ว่า “ความปลอดภัยคือสิ่งสำคัญอันดับหนึ่งของเรา” อีกสิบนาทีต่อมา หัวหน้าโรงงานพูดว่า “วันนี้ต้องปิดยอดส่งของให้จบ ไม่ว่าจะต้องแลกด้วยอะไรก็ตาม” ทั้งสองประโยคดังขึ้นในห้องประชุมเดียวกัน ต่อหน้าคนกลุ่มเดียวกัน พวกเขาจะนำประโยคไหนติดตัวไปที่หน้างาน?
ทุกคนที่เคยเข้ากะทำงานย่อมรู้คำตอบดี นั่นคือประโยคที่สอง ไม่ใช่เพราะผู้คนมองโลกในแง่ร้าย เพียงแต่ประโยคที่สองอธิบายกติกาที่แท้จริงของเกม ส่วนประโยคแรกเป็นเพียงฉากประดับตกแต่ง
ภาพนี้คุ้นตาไหม? ทุกวันนี้คำว่า “ผู้นำ” แทบจะอยู่ในทุกโครงการขององค์กร ไม่ว่าจะเป็น “ผู้นำด้านความปลอดภัย” “โรงเรียนภาวะผู้นำ” หรือ “การตรวจเยี่ยมของผู้นำ” โครงการเหล่านี้เป็นสิ่งที่ดี ตัวผมเองก็เคยเข้าร่วมมาแล้ว แต่ผมกลับเห็นบ่อยขึ้นเรื่อยๆ ว่าภาวะผู้นำกำลังกลายเป็นเพียงรูปแบบพิธีกรรมที่มีแค่เข็มกลัด สไลด์นำเสนอ และการถ่ายรูปคู่กับโปสเตอร์ เรามาทำความเข้าใจกันดีกว่าว่าแท้จริงแล้วผู้นำด้านความปลอดภัยคือใคร เขาส่งต่ออะไรให้กับหน่วยงานของตนกันแน่ และทำไมเรื่องนี้จึงไม่ใช่เรื่องของศีลธรรม แต่เป็นเรื่องของประสิทธิภาพ
หัวหน้างานได้รับแต่งตั้งจากคำสั่ง แต่ผู้นำได้รับแต่งตั้งจากผู้คน ซึ่งพวกเขาทำเช่นนั้นทุกวันผ่านการตัดสินใจว่าจะยึดใครเป็นแบบอย่าง การแต่งตั้งทั้งสองแบบนี้ไม่เหมือนกัน และไม่ได้ตรงกันเสมอไป
ลองมองหน่วยงานเป็นเหมือนสิ่งมีชีวิต พนักงานใหม่เข้ามา สังเกตดูว่า “รุ่นพี่” ทำงานกันอย่างไร แล้วก็ทำตาม อีกครึ่งปีต่อมา เขาก็กลายเป็นคนสอนพนักงานใหม่รุ่นถัดไปว่า “ที่นี่เขาทำกันแบบนี้” เขาอ่านคู่มือความปลอดภัยเพียงครั้งเดียวตอนเซ็นชื่อรับทราบ แต่เขามองเห็นพฤติกรรมของเพื่อนร่วมงานทุกวัน สิ่งที่ถูกคัดลอกส่งต่อกันจากรุ่นสู่รุ่นของพนักงานนี่แหละคือจีโนมของหน่วยงาน
นี่จึงนำมาสู่ประเด็นหลักของบทความนี้ ผู้นำด้านความปลอดภัยคือคนที่เขียนรหัสจีโนมนี้อย่างตระหนักรู้ ไม่ใช่แค่ “แจ้งข้อกำหนดให้ทราบ” เพราะข้อกำหนดต่างๆ ถูกระบุไว้เรียบร้อยแล้วในระเบียบต้นแบบว่าด้วยระบบการจัดการอาชีวอนามัยและความปลอดภัย (คำสั่งกระทรวงแรงงานเลขที่ 776n) และในมาตรฐาน GOST R ISO 45001-2020 ซึ่งอุทิศหมวดที่ 5 ทั้งหมวดให้กับเรื่องภาวะผู้นำ การเขียนรหัสหมายถึงการเป็นคนกำหนดว่าพฤติกรรมแบบใดจะถูกคัดลอกส่งต่อไป และพฤติกรรมแบบใดจะถูกตัดจบตั้งแต่ครั้งแรกที่เกิดขึ้น
ตรงนี้มีรายละเอียดที่ไม่ค่อยสังเกตเห็นแต่ผมถือว่าเป็นหัวใจสำคัญ กฎระเบียบของสถานประกอบการในอุตสาหกรรมเดียวกันแทบไม่ต่างกันเลย ทั้งกฎข้อบังคับ FNiP ชุดเดียวกัน แนวปฏิบัติเดียวกัน และมาตรฐานเดียวกัน สิ่งเหล่านี้คือ “ยีน” ซึ่งทุกที่มีเหมือนกันหมด แต่สถิติการบาดเจ็บของพื้นที่ปฏิบัติงานที่อยู่ติดกันกลับต่างกันหลายเท่าตัว เพราะอะไร?
นักชีววิทยารู้คำตอบดีว่า ยีนที่เหมือนกันสามารถ “เปิดใช้งาน” หรือนิ่งเงียบได้ขึ้นอยู่กับสภาพแวดล้อม สิ่งนี้เรียกว่าอีพีเจเนติกส์ หัวหน้างานนี่แหละคือปัจจัยทางอีพีเจเนติกส์ที่สำคัญที่สุดของหน่วยงาน เขาเป็นผู้กำหนดว่ากฎที่เขียนไว้ข้อใดจะถูกนำไปปฏิบัติจริง และข้อใดจะอยู่แค่บนกระดาษ ใบอนุญาตทำงานใบเดียวกัน ในโรงงานแห่งหนึ่งทำหน้าที่เป็นเกราะป้องกันอันตราย แต่ในโรงงานข้างๆ กลับเป็นแค่เอกสารพิธีการที่มากรอกย้อนหลังกันเอาเอง
ศาสตราจารย์เอ็ดการ์ ไชน์ แห่ง MIT หนึ่งในผู้บุกเบิกศาสตร์ด้านวัฒนธรรมองค์กร ได้อธิบายกลไกที่ผู้นำใช้ปลูกฝังวัฒนธรรมลงในทีมงาน เมื่อนำมาปรับใช้กับเรื่องความปลอดภัย จะแบ่งออกได้เป็นหกช่องทางดังนี้
ลองสังเกตดูว่า จากทั้งหกช่องทาง มีเพียงช่องทางเดียวเท่านั้นที่เกี่ยวข้องกับคำพูด และก็เป็นเพียงทางอ้อมด้วย ส่วนอีกห้าช่องทางที่เหลือคือการกระทำล้วนๆ ดังนั้นจึงไม่มีโปสเตอร์แผ่นไหนตะโกนได้ดังกว่าหัวหน้างานที่เดินผ่านการฝ่าฝืนกฎไปเฉยๆ
พลโทเดวิด มอร์ริสัน อดีตผู้บัญชาการกองทัพบกออสเตรเลีย สรุปเรื่องนี้ไว้ในประโยคเดียวว่า “มาตรฐานที่คุณเดินผ่านไปเฉยๆ คือมาตรฐานที่คุณยอมรับแล้ว” ผมอยากติดประโยคนี้ไว้ไม่ใช่ที่โถงทางเดิน แต่เป็นในห้องทำงานของหัวหน้างานทุกคน โดยหันหน้าเข้าหาเก้าอี้ทำงานของเขาโดยตรง
และอีกหนึ่งข้อสังเกตจากงานวิจัย ดอฟ โซฮาร์ นักจิตวิทยาชาวอิสราเอลชี้ให้เห็นว่า บรรยากาศด้านความปลอดภัยก่อตัวขึ้นเป็นอันดับแรกในระดับหัวหน้างานโดยตรง นั่นคือหัวหน้าชุดและหัวหน้ากะ ไม่ใช่กรรมการผู้จัดการ เมื่อหัวหน้างานหน้างานเริ่มพูดคุยเรื่องความปลอดภัยกับลูกน้องอย่างสม่ำเสมอ จำนวนการบาดเจ็บเล็กน้อยก็ลดลง ข้อสรุปนั้นเรียบง่ายมาก ผู้นำด้านความปลอดภัยไม่ใช่ตำแหน่ง แต่คือบทบาทหน้าที่ และหัวหน้างานที่อยู่ใกล้ชิดกับพนักงานมากที่สุดคือผู้ที่มีอิทธิพลต่อพวกเขามากกว่าใครทั้งหมด
หากวัฒนธรรมส่งต่อกันเหมือนจีโนม มันก็ย่อมมีการกลายพันธุ์ได้เช่นกัน ในปี 1986 เกิดโศกนาฏกรรมกระสวยอวกาศชาเลนเจอร์ ไดแอน วอห์น นักสังคมวิทยาผู้ศึกษาภัยพิบัติครั้งนั้น ได้บัญญัติแนวคิดเรื่อง “การทำให้ความเบี่ยงเบนกลายเป็นเรื่องปกติ” ข้อบกพร่องของซีลยางโอริงเคยถูกพบมาก่อนหน้านี้แล้ว แต่ภารกิจการบินที่ผ่านมาจบลงด้วยดี ความผิดปกติแต่ละครั้งจึงค่อยๆ กลายเป็นบรรทัดฐานใหม่ไปทีละน้อย
ในโรงงานอุตสาหกรรมก็เกิดสิ่งเดียวกัน ครั้งแรกเข้าทำงานโดยไม่ตรวจวัดสภาพอากาศและก๊าซในพื้นที่เพราะ “กำลังรีบ” แล้วไม่มีอะไรเกิดขึ้น ครั้งที่สองไม่ได้รีบแล้ว แต่แค่ “ทำแบบนี้เร็วกว่า” พอถึงครั้งที่สามก็อธิบายให้พนักงานใหม่ฟังว่า การตรวจวัดก๊าซ “ของที่นี่จะทำก็ต่อเมื่อมีการเข้าตรวจ” การกลายพันธุ์จึงฝังรากลึกและถูกส่งต่อไปเรื่อยๆ
หน้าที่ของผู้นำจึงไม่ใช่แค่การเขียนรหัสพฤติกรรมที่ถูกต้องเท่านั้น แต่ยังต้องทำ “การซ่อมแซม” ด้วย นั่นคือการสังเกตเห็นความเบี่ยงเบนตั้งแต่ยังเกิดขึ้นประปราย และแก้ไขก่อนที่มันจะกลายเป็นธรรมเนียมปฏิบัติ ด้วยเหตุนี้ การเดินตรวจหน้างานจึงไม่ได้มีไว้เพื่อจดบันทึกการฝ่าฝืนลงในรายงาน แต่มีไว้เพื่อมองเห็นการทำงานตามสภาพที่เป็นจริง ไม่ใช่ตามที่เขียนไว้ในระเบียบปฏิบัติ เอริก ฮอลนาเกล เรียกสิ่งนี้ว่าช่องว่างระหว่าง “งานตามที่จินตนาการไว้” กับ “งานตามที่ทำจริง” ตราบใดที่หัวหน้างานมองเห็นเพียงอย่างแรก เขาก็กำลังบริหารจัดการภาพในจินตนาการเท่านั้น
ทีนี้มาดูกันว่าคำว่า “อย่างตระหนักรู้” หมายถึงอะไร บ่อยครั้งภาวะผู้นำด้านความปลอดภัยมักถูกอธิบายว่าเป็นสิ่งที่ต้องออกมา “จากใจ” นั่นเป็นความจริง แต่จริงเพียงครึ่งเดียว
หัวหน้างานที่ขับเคลื่อนความปลอดภัยด้วยอารมณ์ความรู้สึกเพียงอย่างเดียว เมื่อเวลาผ่านไปจะกลายเป็นนักเทศนา ผู้คนรับฟัง พยักหน้า แล้วก็กลับไปทำแบบเดิม ส่วนหัวหน้างานที่ยึดความปลอดภัยไว้กับการคำนวณความคุ้มค่าเพียงอย่างเดียว ก็จะยกเลิกมันทันทีที่ตลาดซบเซาลงครั้งแรก เพราะตัวเลขคำนวณชี้ว่า “ไตรมาสนี้สามารถประหยัดงบได้”
โครงสร้างที่ยั่งยืนมีลักษณะคล้ายเกลียวคู่ของดีเอ็นเอ (รูปที่ 1) สายใยเส้นหนึ่งคือ คุณค่า: ทุกคนต้องได้กลับบ้านในสภาพเดียวกับตอนที่มาเข้ากะ สายใยอีกเส้นคือ การคำนวณความคุ้มค่า: การผลิตที่ปลอดภัยย่อมมีต้นทุนถูกกว่าการผลิตที่อันตราย ทั้งสองสายใยเชื่อมโยงเข้าด้วยกันผ่านการกระทำในทุกๆ วันของหัวหน้างาน หากไร้ซึ่งการกระทำ สายใยทั้งสองจะแยกออกจากกันและเกลียวก็จะพังทลายลง

เรื่องการคำนวณความคุ้มค่านี้ควรกล่าวถึงให้ละเอียดขึ้น เพราะมักเป็นเรื่องที่คนไม่ค่อยกล้าพูดออกมาดังๆ
การผลิตที่ปลอดภัยคือการผลิตที่มีประสิทธิภาพ ตัวอย่างคลาสสิกคือ Alcoa ในปี 1987 พอล โอนีล ประธานเจ้าหน้าที่บริหารคนใหม่ ไม่ได้พูดถึงผลกำไรหรือตลาดในการประชุมร่วมกับนักลงทุนครั้งแรก แต่กลับพูดถึงเรื่องสถิติการบาดเจ็บ หลังจบการประชุม นักวิเคราะห์บางส่วนแนะนำให้ลูกค้าเทขายหุ้นทิ้งทันที แต่ตรรกะของโอนีลคือตรรกะแบบวิศวกรรม นั่นคือการจะเข้าใจว่าทำไมคนถึงได้รับบาดเจ็บ เราต้องเข้าใจกระบวนการผลิตอย่างละเอียดทุกขั้นตอน และใครที่เข้าใจกระบวนการ คนนั้นก็ควบคุมมันได้ จากข้อมูลที่ชาร์ลส์ ดูฮิกก์ ระบุไว้ในหนังสือ “พลังแห่งความเคยชิน” เมื่อโอนีลก้าวลงจากตำแหน่งในปี 2000 กำไรสุทธิของบริษัทเติบโตขึ้นถึงห้าเท่า และมูลค่าหลักทรัพย์ตามราคาตลาดเพิ่มขึ้นถึง 27,000 ล้านดอลลาร์ ความปลอดภัยไม่ได้เป็นรายการค่าใช้จ่าย แต่กลายเป็นประตูสู่วินัยในการผลิต
การผลิตที่ปลอดภัยคือพันธมิตรที่น่าดึงดูดใจ ลูกค้ารายใหญ่และเจ้าของสินค้าพิจารณาตัวชี้วัดด้านความปลอดภัยในการคัดเลือกผู้รับเหมาและผู้ให้บริการมาอย่างยาวนาน พวกเราเองก็คัดเลือกบริษัทผู้รับเหมาโดยพิจารณาจากประวัติอุบัติการณ์ของพวกเขาเช่นกัน ผู้ที่ไม่สามารถแสดงข้อมูลสถิติและระบบการจัดการของตนได้ก็จะไม่ผ่านเข้าสู่รายชื่อผู้ได้รับการคัดเลือกรอบสุดท้าย บริษัทประกันภัยก็สรุปผลแบบเดียวกัน เพียงแต่แสดงออกมาในรูปของอัตราเบี้ยประกัน
การผลิตที่ปลอดภัยคือนายจ้างที่น่าทำงานด้วย ผู้เชี่ยวชาญเก่งๆ เวลาเลือกระหว่างสององค์กรมักจะถามถึงวัฒนธรรมการทำงาน และบ่อยครั้งที่เขารู้เรื่องนี้ไม่ใช่จากการสัมภาษณ์งาน แต่จากคนรู้จักที่ทำงานอยู่ที่นั่นแล้ว ชื่อเสียงในเรื่องนี้ไม่สามารถซื้อได้ด้วยโฆษณา เพราะมันถูกถ่ายทอดออกมาผ่านจีโนมตัวเดียวกันนั้นเอง
และยังมีด้านที่ซ่อนอยู่อีก นั่นคือความสูญเสียที่มองไม่เห็นในรายงาน ไม่ว่าจะเป็นการหยุดชะงักของงาน การสอบสวน การหาคนมาทำงานแทน คดีความในชั้นศาล และความเชื่อมั่นที่ลดลง ผมเคยเขียนอธิบายอย่างละเอียดเกี่ยวกับส่วนที่จมอยู่ใต้น้ำของ “ภูเขาน้ำแข็งแห่งความสูญเสีย” ไว้ในบทความเรื่องการแจ้งเตือนที่ผิดพลาดของสัญญาณเตือนอัคคีภัย ในที่นี้ก็ใช้ตรรกะเดียวกันคือ ส่วนที่มองเห็นได้มักมีขนาดเล็กกว่าความเป็นจริงเสมอ
เพื่อให้เข้าใจง่ายขึ้น ผมขอเปรียบเทียบหัวหน้างานสองประเภท ซึ่งทั้งคู่ต่างเชื่อด้วยความจริงใจว่าตนเองเป็นผู้นำด้านความปลอดภัย
| สถานการณ์ | ผู้นำสายโปสเตอร์ | ผู้นำผู้ส่งต่อต้นแบบ |
|---|---|---|
| สำหรับเขา ความปลอดภัยคือ | โครงการ แคมเปญ รายงาน | วิถีทางในการบริหารการผลิต |
| เมื่อเดินตรวจหน้างาน | มองหาการฝ่าฝืนเพื่อจดลงบันทึก | ถามว่ามีอะไรเป็นอุปสรรคต่อการทำงานอย่างปลอดภัย |
| เมื่อเกิดอุบัติการณ์ | “ใครเป็นคนผิด?” | “อะไรในระบบที่ปล่อยให้เรื่องนี้เกิดขึ้นได้?” |
| เมื่อยอดผลิตกำลังเร่งด่วน | “หยวนๆ สักครั้งก็ได้” | “แค่ครั้งเดียวนี่แหละคือจุดเริ่มต้นของกฎใหม่” |
| รับรู้เหตุการณ์เล็กๆ น้อยๆ | จากข้อร้องเรียนและการตรวจประเมิน | เป็นคนแรก จากตัวพนักงานเองโดยตรง |
| ตัวชี้วัดหลัก | อุบัติเหตุเป็นศูนย์ในรายงาน | จำนวนการแจ้งจุดเสี่ยงและความเสี่ยงที่ได้รับการแก้ไขปิดจบ |
| หลังจากเขาลาออกไป | ทุกอย่างกลับไปเป็นเหมือนเดิม | แนวปฏิบัติยังคงอยู่ต่อไป |
บรรทัดสุดท้ายคือบททดสอบที่สำคัญที่สุด จีโนมจะถือว่าได้รับการส่งต่ออย่างสมบูรณ์ก็ต่อเมื่อมันยังคงทำงานได้เองแม้ไม่มีผู้ส่งต่อคนเดิมอยู่แล้ว
บริษัท DuPont มีโมเดลการพัฒนาวัฒนธรรมความปลอดภัยที่รู้จักกันดี ซึ่งเรียกว่าเส้นโค้งแบรดลีย์ (รูปที่ 2) โดยแบ่งเป็นสี่ระยะ ได้แก่ ระยะตั้งรับตามสัญชาตญาณ (ความปลอดภัยขึ้นอยู่กับสัญชาตญาณและโชคช่วย) ระยะพึ่งพา (ขึ้นอยู่กับการควบคุมและการกำกับดูแล) ระยะพึ่งพาตนเอง (ขึ้นอยู่กับความรับผิดชอบส่วนบุคคลของแต่ละคน) และระยะพึ่งพาอาศัยกัน (ผู้คนไม่เพียงดูแลตัวเอง แต่ยังดูแลซึ่งกันและกันด้วย)

ผู้นำสายโปสเตอร์แทบจะหยุดหน่วยงานไว้ที่ระยะที่สองเสมอ พื้นที่นั้นจะปลอดภัยตราบเท่าที่หัวหน้ายังมองอยู่ แต่ทันทีที่การควบคุมดูแลหย่อนยานลง การบาดเจ็บก็จะกลับมาอีก การก้าวข้ามไปสู่ระยะที่สามและสี่ไม่จำเป็นต้องใช้การคุมเข้มอีกต่อไป แต่ต้องอาศัยการส่งต่อจีโนม ผู้คนต้องปฏิบัติตามกฎไม่ใช่เพราะกำลังถูกตรวจสอบ แต่เป็นเพราะ “คนของเรา” ทำกันแบบนี้
ผมขอสรุปสิ่งที่กล่าวมาทั้งหมดออกเป็นเจ็ดหลักการ และขอแนะนำให้เริ่มต้นจากหลักการเหล่านี้ ไม่ใช่เริ่มจากโครงการหรือของประดับตกแต่งตามรูปแบบ
มีวิธีตรวจสอบตนเองง่ายๆ ที่ผมมักแนะนำให้เพื่อนร่วมอาชีพทำ ลองเปิดปฏิทินการทำงานตลอดหนึ่งเดือนที่ผ่านมาแล้วนับดูว่า คุณใช้เวลาไปกี่ชั่วโมงกับงานด้านความปลอดภัยแบบลงมือสัมผัสจริง ทั้งการเดินตรวจหน้างาน การพูดคุยกับพนักงาน และการวิเคราะห์เหตุการณ์ ไม่ใช่การเข้าประชุมเรื่องความปลอดภัย แต่คือการทำงานกับความปลอดภัยจริงๆ นั่นแหละคือลำดับความสำคัญที่แท้จริงของคุณโดยไม่ต้องพึ่งสไลด์นำเสนอ
หากมีคำตอบที่ทำให้รู้สึกอึดอัดใจตั้งแต่สามข้อขึ้นไป นั่นไม่ใช่เหตุผลที่จะต้องกล่าวโทษตัวเอง แต่มันคือจุดเริ่มต้นของภาวะผู้นำที่แท้จริง
ผู้นำด้านความปลอดภัยไม่ใช่ชื่อหัวข้อโครงการ และไม่ใช่ข้อความบรรทัดหนึ่งในใบกำหนดหน้าที่งาน แต่มันคือทางเลือกอย่างตระหนักรู้ที่หัวหน้างานตัดสินใจทำในทุกๆ วัน ทั้งในการประชุมเช้า ในการเดินตรวจหน้างาน และในวินาทีที่ยอดการผลิตกำลังเร่งด่วนบีบคั้น ผู้คนอ่านทางเลือกนี้ได้แม่นยำยิ่งกว่าผู้ตรวจสอบคนไหนๆ และคัดลอกมันไปทำตาม ดังนั้น ความปลอดภัยจึงไม่ใช่สิ่งที่ประกาศสั่งการให้เกิดขึ้นได้ แต่เป็นสิ่งที่ต้องส่งต่อเป็นมรดกเท่านั้น
ความคิดเห็น 1
เป็นหัวข้อที่น่าสนใจมาก!