การทำความเข้าใจปัจจัยมนุษย์ในฐานะสาเหตุหลักของอุบัติเหตุและการบาดเจ็บในอุตสาหกรรมเหมืองแร่

หัวข้อของบทความนี้เกิดจากความจำเป็นอย่างยิ่งยวดในการวิเคราะห์ความหมายของแนวคิดเรื่อง "ปัจจัยมนุษย์" เพื่อแก้ไขปัญหาด้านความปลอดภัยในการปฏิบัติงาน (HSE) มีความเข้าใจอย่างแพร่หลายว่าปัจจัยมนุษย์เป็นสิ่งเชิงลบ เนื่องจากสาเหตุหลักของอุบัติเหตุและการบาดเจ็บมักถูกมองว่ามาจากการละเมิดกฎความปลอดภัย ทั้งโดยตั้งใจและไม่ตั้งใจ รวมถึงการตัดสินใจและการกระทำที่ไม่เหมาะสมกับสถานการณ์ของผู้ที่มีส่วนร่วมในการปฏิบัติงาน ตั้งแต่คนงานไปจนถึงผู้อำนวยการองค์กร ในการตรวจสอบอย่างครอบคลุมและการสืบสวนเหตุการณ์เชิงลบ (เหตุขัดข้อง อุบัติเหตุ และการบาดเจ็บ) มักจะพบการละเมิดกฎความปลอดภัยที่ชัดเจน และมีการระบุตัวผู้กระทำผิด ซึ่งโดยทั่วไปมักจะเป็นผู้ปฏิบัติงานโดยตรง เช่น คนงาน หัวหน้างาน และผู้จัดการแผนก จากนั้นจึงมีการกำหนดบทลงโทษ

ความเข้มงวดในการปฏิบัติตามกฎความปลอดภัยเป็นสิ่งจำเป็น แต่นโยบายที่เน้นการลงโทษมากเกินไปกลับส่งผลเสียต่อการทำงาน เนื่องจากไม่ได้ช่วยยกระดับความปลอดภัยในการปฏิบัติงานหรือลดระดับความเสี่ยงในการทำงานให้ดีขึ้น พนักงานมักมองว่าการลงโทษเป็นเรื่องไม่ยุติธรรม เพราะข้อบกพร่องที่พวกเขามองเห็นในระบบการจัดการและการรับรองความปลอดภัยกลับถูกมองข้าม ข้อบกพร่องเหล่านี้สร้างเงื่อนไขที่นำไปสู่การละเมิดข้อกำหนดด้านความปลอดภัย และมักเป็นตัวกระตุ้นให้พนักงานกระทำการดังกล่าว

ด้านล่างนี้คือตัวอย่างการแสดงออกของปัจจัยมนุษย์ในระดับการจัดการการปฏิบัติงานที่แตกต่างกัน

1. ประสบการณ์จากการขุดเจาะอุโมงค์เหมืองแร่หลักด้วยความเร็วสูงในยุคโซเวียตช่วงที่มีการสร้างสถิติระดับชาติ แสดงให้เห็นว่าการทำงานร่วมกันระหว่างมนุษย์และอุปกรณ์ทางเทคนิคในแต่ละรอบการทำงานสามารถวางแผนและจัดการได้อย่างรอบคอบ แม้จะมีความเข้มข้นในการทำงานสูงมากและขาดประสบการณ์ในการจัดการกระบวนการ แต่ก็ไม่มีความล้มเหลว อุบัติเหตุ หรือการบาดเจ็บเกิดขึ้นเลย สาเหตุเป็นเพราะบุคลากรทั้งหมดขององค์กร ตั้งแต่ผู้อำนวยการไปจนถึงหัวหน้าคนงาน หัวหน้าชุด และคนงาน ล้วนมีส่วนร่วมอย่างกระตือรือร้นและมีความรับผิดชอบในการวางแผน การจัดการ การดำเนินการ และการควบคุมกระบวนการผลิตดังกล่าว

2. ในทีมขุดเจาะหน้าเหมืองของ M.P. Chikh ซึ่งได้รับรางวัลวีรบุรุษแรงงานสังคมนิยมถึงสองสมัย ไม่มีอุบัติเหตุและการบาดเจ็บร้ายแรงเกิดขึ้นเลยเป็นเวลาหลายปี เนื่องจากหัวหน้าทีมได้จัดการและควบคุมกระบวนการผลิตเป็นอย่างดี จนไม่มีช่องว่างหรือเวลาให้เกิดอุบัติเหตุและการบาดเจ็บได้เลย

3. หัวหน้างานเหมืองแร่ในพื้นที่ขุดเจาะทางตอนใต้ของ Kuzbass ได้แบ่งปันประสบการณ์ว่า:

— ผมไม่อนุญาตให้คนงานละเมิดกฎความปลอดภัย หากมีก๊าซรั่วไหล ผมจะหยุดเครื่องจักรทันที เจ้าหน้าที่ควบคุมการเดินรถโทรมาถามว่า "ทำไมถึงหยุด?" ผมตอบว่ามีก๊าซรั่ว เขาถามต่อว่า "แล้วคุณไม่รู้หรือว่าต้องทำอย่างไร?" ผมจึงตอบไปว่า "คุณก็เขียนคำสั่งมาสิว่าต้องทำอย่างไร แล้วผมจะทำตาม" เจ้าหน้าที่ควบคุมการเดินรถเงียบไป

— แล้วคนพูดตรงไปตรงมาแบบนี้ ทำไมถึงยังไม่ถูกไล่ออกจากเหมือง?

— ก็เพราะผมทำงานได้ตามเป้าหมายอย่างสม่ำเสมอ และก๊าซก็ไม่ได้รั่วตลอดเวลา

— แล้วคนงานของคุณรู้สึกอย่างไรกับคุณ?

— ยอดเยี่ยมมาก พวกเขาเห็นว่าผมใส่ใจพวกเขา ทั้งเรื่องความปลอดภัย สุขภาพ และค่าจ้าง

— แล้วผู้บริหารเหมืองล่ะ?

— พวกเขาก็ต้องทน

4. หนึ่งในผู้อำนวยการเหมืองแร่ที่ใหญ่ที่สุดได้เล่าถึงประสบการณ์ของเขาว่า: "ผมเชิญผู้ตรวจการจาก Gosgortekhnadzor (ในเหมืองของผมมีอยู่สองคน) มาพบและถามว่า 'ทำไมเมื่อวานคุณถึงไม่สั่งหยุดงานหัวหน้าแผนกขุดเจาะอุโมงค์?'"

— "ก็เขากำลังทำผลงานเพื่อรับรางวัลวีรบุรุษแรงงานอยู่นี่ครับ"

— "ผมรู้ ผมเป็นคนผลักดันเขาให้ได้ตำแหน่งนี้เอง คุณไม่ยอมสั่งหยุด แต่ผมสั่งหยุดเอง และถ้าผมต้องมาสั่งหยุดงานตามหลังคุณอีกครั้ง ผมจะรายงานผู้บังคับบัญชาของคุณให้ย้ายคุณออกจากเหมืองนี้"

แต่ผมรู้ว่ามันคงไม่มีประโยชน์อะไร เพราะผู้ตรวจการกับหัวหน้าแผนกนั้น "สนิทสนม" กันไปแล้ว ผมจึงเรียกคนหนุ่มสามคนที่เพิ่งเรียนจบมหาวิทยาลัยเมื่อสองปีก่อนมาพบ และเสนอให้พวกเขามาเป็นผู้ตรวจการของผม โดยมีเงื่อนไขว่า: ต้องสั่งหยุดงานทันทีหากพบว่ามีการละเมิดข้อกำหนดด้านความปลอดภัย ผมออกคำสั่ง และพวกเขาก็เริ่มงาน วันรุ่งขึ้น ห้องทำงานของผมก็เต็มไปด้วยเสียงโวยวายจากบรรดาหัวหน้าแผนก: "นี่มันการสั่งหยุดงานบ้าอะไรกัน?"

— "นี่คือการปฏิบัติตามคำสั่งที่ถูกต้องตามกฎหมายของผม ในเมื่อพวกคุณไม่สามารถหยุดงานกันเองได้"

หนึ่งเดือนต่อมา เสียงโวยวายก็เงียบลง และในอีกหกเดือนให้หลัง เหมืองของผมก็เปลี่ยนไปอย่างสิ้นเชิง"

5. เมื่อวันที่ 31 สิงหาคม 1971 B.F. Bratchenko รัฐมนตรีว่าการกระทรวงอุตสาหกรรมถ่านหินแห่งสหภาพโซเวียต ได้ออกคำสั่งที่ 393: "เนื่องจากการหละหลวมในการควบคุมความปลอดภัยในองค์กรของกลุ่มบริษัท การไม่ดำเนินมาตรการที่มีประสิทธิภาพเพื่อลดการบาดเจ็บจากการทำงาน และการไม่ยกระดับวินัยทางเทคโนโลยีในหมู่บุคลากรด้านวิศวกรรมและเทคนิคของเหมือง จึงขอตำหนิ P.M. Trukhin หัวหน้ากลุ่มบริษัท Karagandaugol และขอเตือนว่าหากไม่มีการดำเนินมาตรการที่จำเป็นเพื่อปรับปรุงความปลอดภัยในกลุ่มบริษัท Karagandaugol เขาจะถูกปลดออกจากตำแหน่ง" หลังจากนั้น P.M. Trukhin หัวหน้ากลุ่มบริษัท ซึ่งเป็นวีรบุรุษแรงงานสังคมนิยมและผู้บริหารที่มีประสบการณ์สูงในอุตสาหกรรมถ่านหิน ร่วมกับทีมผู้บริหารของกลุ่มบริษัท ได้ค้นพบและนำระบบที่มีประสิทธิภาพในการควบคุมความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของพนักงานมาใช้อย่างรวดเร็ว ระบบดังกล่าวคือเครือข่ายการเดินตรวจตราโดยบุคลากรด้านวิศวกรรมและเทคนิค ตั้งแต่ผู้อำนวยการเหมืองไปจนถึงหัวหน้างานเหมืองกะ แต่ละคนมีหน้าที่ต้องตรวจสอบพื้นที่ที่ได้รับมอบหมายเป็นระยะ บันทึกการละเมิดที่พบ และเสนอแนวทางแก้ไขเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดขึ้นอีก ข้อมูลจากการตรวจสอบเหล่านี้ถูกนำมาใช้กำหนดมาตรการที่เป็นรูปธรรมในการวางแผนงานประจำเดือน และมีการติดตามผลการดำเนินงานในภายหลัง ส่งผลให้อัตราการบาดเจ็บลดลงถึง 4 เท่า

6. V.Yu. Skovorodkin หัวหน้าแผนก Gosgortekhnadzor ประจำเขต Chelyabinsk ได้ตั้งเป้าหมายไว้ว่า: "ผมต้องการเรียนรู้ที่จะมองเห็นปัญหาก่อนที่มันจะเกิดขึ้น หากผมมองเห็น ผมก็จะมีเวลาจัดการกับมัน"

การวิจัยที่เขาดำเนินการทำให้สามารถแบ่งอันตรายออกเป็นห้าระดับ:

1. ห้ามทำงานโดยเด็ดขาด — เหตุการณ์เชิงลบจะเกิดขึ้นอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้
2. สามารถทำงานได้โดยต้องมีใบอนุญาตทำงาน (Permit to Work) เท่านั้น
3. สามารถทำงานได้ตามขั้นตอนมาตรฐาน
4. ระดับความปลอดภัยสูง — เป็นแบบอย่างของการปฏิบัติที่เป็นเลิศ
5. ระดับความปลอดภัยในการปฏิบัติงานที่เป็นมาตรฐานอ้างอิง

จากพื้นฐานการจำแนกประเภทความเสี่ยงในการทำงานและการประเมินระดับความเสี่ยง V.Yu. Skovorodkin ได้พัฒนาวิธีการเชิงโปรแกรมเพื่อสร้างสภาพแวดล้อมการทำงานที่ปลอดภัย ภายในเวลาสองปี คณะกรรมการระดับเขตได้เข้าควบคุมโปรแกรมกว่า 200 รายการขององค์กรที่มีปัญหามากที่สุด และภายใน 5 ปี อัตราการบาดเจ็บสาหัสและเสียชีวิตในโรงงานอุตสาหกรรมของเขตก็ลดลงถึงครึ่งหนึ่ง

ตัวอย่างที่กล่าวมาแสดงให้เห็นว่า การดำเนินงานอย่างมีเป้าหมายของผู้บริหารและผู้เชี่ยวชาญในอุตสาหกรรมเหมืองแร่ ซึ่งมุ่งเน้นไปที่การยกระดับความปลอดภัยและประสิทธิภาพในการทำงานอย่างต่อเนื่อง รวมถึงมาตรฐานการผลิตโดยรวม จะนำไปสู่ผลลัพธ์เชิงบวกอย่างแน่นอน ทั้งในระยะสั้น ระยะกลาง และระยะยาว การดำเนินงานนี้จะไม่ปล่อยให้เกิดการแสดงออกเชิงลบของปัจจัยมนุษย์ ซึ่งการแสดงออกเชิงลบดังกล่าวได้แก่:

• การละเมิดวินัยแรงงานและวินัยในการปฏิบัติงาน
• การเพิกเฉยต่อกฎความปลอดภัย
• การเตรียมการปฏิบัติงานที่ไม่เพียงพอ
• การมอบหมายงานและสั่งการแก่บุคคลที่ขาดคุณสมบัติ ขาดแรงจูงใจ และขาดความรับผิดชอบ
• การปัดความรับผิดชอบไปให้ผู้อื่น

เป็นที่ทราบกันดีว่า 20 – 25% ของการละเมิดกฎความปลอดภัยเกิดจากการขาดวินัยและคุณสมบัติที่ไม่เพียงพอของผู้ปฏิบัติงาน ส่วนอีก 75 – 80% เกิดจากการเตรียมการปฏิบัติงานที่ไม่เพียงพอ ซึ่งถือเป็นความรับผิดชอบโดยตรงของผู้บริหาร แต่ด้วยเหตุผลบางประการ ผู้ที่ถูกลงโทษมักจะเป็นผู้ปฏิบัติงาน ซึ่งสร้างความไม่พอใจอย่างมาก คนงานและบุคลากรด้านวิศวกรรมและเทคนิคระดับล่างทราบดีว่าการปฏิบัติงานไม่ได้ถูกเตรียมการมาอย่างมีคุณภาพเพียงพอ และสถานการณ์ก็บีบบังคับให้พวกเขาต้องละเมิดกฎความปลอดภัยเพื่อให้บรรลุเป้าหมายตามแผนงานที่กำหนดไว้ พวกเขายังเข้าใจด้วยว่าตนเองถูกลงโทษ "ในสิ่งที่ไม่ใช่ความผิดของตน" ความขัดแย้งในการทำงานจึงเป็นสาเหตุหลักของอุบัติเหตุและการบาดเจ็บที่เกิดจากการแสดงออกของปัจจัยมนุษย์