Điều tra sự cố trong lĩnh vực an toàn sản xuất

Hiện nay, sự tập trung của chính phủ và cộng đồng chuyên môn trong lĩnh vực an toàn lao động đang hướng tới công việc "chủ động": nhận diện rủi ro, tìm kiếm mối nguy hiểm, xây dựng văn hóa sản xuất an toàn – đây chắc chắn là con đường đúng đắn. Việc ngăn ngừa sự cố xảy ra sẽ tốt hơn là đối phó với hậu quả của nó.

Sự phát triển của phương pháp tiếp cận nêu trên đã được thúc đẩy bởi việc ký kết bản ghi nhớ vào năm 2017 giữa Bộ Lao động và Bảo trợ Xã hội Liên bang Nga và Hiệp hội An sinh Xã hội Quốc tế về sự hiểu biết và hợp tác nhằm thúc đẩy Khái niệm "Vision Zero" (Không tai nạn). Khái niệm này dựa trên bảy "quy tắc vàng":

1. Trở thành người lãnh đạo – thể hiện sự cam kết với các nguyên tắc.
2. Nhận diện các mối đe dọa – kiểm soát rủi ro.
3. Xác định mục tiêu – xây dựng các chương trình.
4. Thiết lập hệ thống an toàn và vệ sinh lao động – đạt được mức độ tổ chức cao.
5. Đảm bảo an toàn và vệ sinh tại nơi làm việc, khi vận hành máy móc và thiết bị.
6. Nâng cao trình độ chuyên môn – phát triển các kỹ năng nghề nghiệp.
7. Đầu tư vào nhân sự – tạo động lực thông qua sự tham gia.

Việc áp dụng các quy tắc này cho phép thay đổi thái độ hiện nay đối với chức năng an toàn lao động, từ một bộ phận phụ trợ chuyên làm các công việc giấy tờ để "đối phó với các đợt kiểm tra", thành một mô hình mới coi chức năng này như một đối tác kinh doanh, cầu nối giữa người sử dụng lao động và người lao động trong việc xây dựng các điều kiện lao động an toàn và phát triển văn hóa an toàn tại nơi sản xuất.

Phân tích số liệu thống kê về chỉ số tai nạn lao động trong 10 – 15 năm qua, có thể thấy một xu hướng giảm rõ rệt về số lượng các vụ tai nạn, điều này cho thấy nhận thức của người sử dụng lao động và người lao động trong các vấn đề HSE và cải thiện điều kiện làm việc đang ngày càng tăng cao.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng tính đến cuối năm 2021, đã có sự thay đổi trong xu hướng giảm tai nạn lao động. Có thể sự gia tăng đột biến này liên quan đến đại dịch COVID-19 và những thực tế mới trong việc tổ chức các quy trình kinh doanh. Tôi hy vọng rằng trong giai đoạn 2022-2023, các công ty và người lao động đã học được cách làm việc trong điều kiện mới và tỷ lệ tai nạn sẽ tiếp tục giảm xuống.

Như chúng ta thấy từ dữ liệu thống kê, mặc dù đã có những công việc "chủ động" trong việc nhận diện và đánh giá rủi ro, cũng như áp dụng khái niệm "Vision Zero", nhưng các vụ tai nạn lao động không may vẫn xảy ra. Về con số tuyệt đối – có khoảng 21 nghìn người bị ảnh hưởng, trong đó có khoảng 1.200 vụ tai nạn tử vong (Dữ liệu của Rosstat năm 2021).

Từ những điều trên, có thể thấy vấn đề tai nạn tại nơi làm việc vẫn rất cấp thiết. Và chúng ta, với tư cách là những chuyên gia HSE, cần phải nỗ lực hết sức để giảm thiểu số lượng các vụ tai nạn cũng như mức độ nghiêm trọng của chúng.

Nếu xem xét tai nạn lao động từ góc độ hậu quả, và tạm gác lại các tương tác theo quy định với các cơ quan nhà nước cũng như chi phí pháp lý để bồi thường cho người bị nạn, thì cần nhấn mạnh các rủi ro đối với người sử dụng lao động sau đây:

• mất thời gian làm việc (máy móc/khu vực/mỏ bị đình trệ, v.v.), tức là mất thu nhập.
• truy cứu trách nhiệm hình sự đối với người quản lý.
• tổn hại hình ảnh / uy tín của công ty – điều mà thoạt nhìn có vẻ là rủi ro không đáng kể, nhưng thực tế lại có nguy cơ cao làm tăng chi phí và giảm lợi nhuận (ví dụ: thiếu ứng viên cho các vị trí tuyển dụng, hoặc mất đối tác kinh doanh).
• mất hợp đồng với các công ty lớn do không vượt qua được các đợt đánh giá (một thực tế phổ biến ở các công ty lớn và các công ty châu Âu).

Và các rủi ro đối với người lao động:

• tàn tật / mất khả năng lao động. Không cần phải nói rằng hầu hết các cơ sở hạ tầng đều chưa thích nghi tốt cho các nhóm dân cư hạn chế về khả năng vận động; phần lớn các công việc hàng ngày, vụn vặt mà chúng ta thực hiện một cách vô thức lại là một thử thách nghiêm trọng đối với họ.
• mất việc làm, mất thu nhập ổn định / khó khăn trong việc tìm kiếm việc làm. Không có gì bí mật khi người sử dụng lao động thường miễn cưỡng nhận người khuyết tật vào làm việc, và đối với một người lao động bị tàn tật, không phải lúc nào cũng có thể giữ được vị trí công việc cũ.
• tổn hại sức khỏe, các vấn đề tâm lý.

Sự cố không tự nhiên xảy ra, luôn có những tiền đề, các yếu tố môi trường xung quanh và môi trường sản xuất, tức là các mối nguy hiểm. Và nếu chúng ta thêm yếu tố con người vào những mối nguy hiểm này, chúng sẽ trở thành rủi ro.

Những tiền đề này có thể được minh họa một cách trực quan bằng mô hình "miếng phô mai Thụy Sĩ" do James Reason đề xuất. Như có thể thấy từ mô hình, để một rủi ro xảy ra, một loạt các tình huống phải trùng khớp với nhau, hoặc có thể nói rằng mối nguy hiểm đã đi qua một loạt các rào cản và chỉ sau đó sự cố mới xảy ra.

"Sự cố này lẽ ra đã có thể ngăn chặn được", "Chúng tôi vẫn luôn làm như vậy", v.v. – bạn có thể đã nghe những câu này từ các nhà quản lý, đốc công và những người lao động bị nạn. Thật không may, những người này đã không nhận thức được (hoặc có nhận thức nhưng không coi trọng đúng mức) rằng họ đang đối mặt với rủi ro nào đó hàng ngày nhưng lại không có phản ứng gì với nó.

Thực tế này được phản ánh trong tháp Heinrich, hay còn gọi là tháp sự cố. Nó cho thấy sự phụ thuộc của các vụ tai nạn nghiêm trọng (nằm ở đỉnh tháp) vào các điều kiện không an toàn và hành vi không an toàn. Đã có chứng minh rằng 30.000 hành vi và điều kiện không an toàn chắc chắn sẽ dẫn đến 3.000 vi chấn thương, 300 trường hợp được ghi nhận, 30 trường hợp mất khả năng lao động và một trường hợp tử vong.

Để loại bỏ phần đỉnh của tháp, cần phải tác động vào phần đáy của nó – loại bỏ các điều kiện không an toàn và hành vi không an toàn.

Việc loại bỏ các điều kiện và hành vi không an toàn trước khi chúng dẫn đến hậu quả tiêu cực là một ví dụ về công việc "chủ động" trong lĩnh vực HSE.

Có khá nhiều phương pháp làm việc chủ động trong lĩnh vực an toàn lao động và bạn có thể chọn phương pháp phù hợp cho công ty của mình. Nhưng cũng đừng quên công việc "phản ứng", tức là làm việc với các sự cố đã xảy ra.

Tôi đề xuất xem xét trình tự các hành động khi xảy ra tai nạn lao động hoặc sự cố khác liên quan đến an toàn của người lao động. Trong công việc này, điều quan trọng là phải thoát khỏi việc điều tra sự cố một cách hình thức, chỉ coi người lao động là người duy nhất có lỗi và đưa ra các chỉ thị theo kiểu "tiến hành hướng dẫn đột xuất, phổ biến thông tin về sự cố cho người lao động".

Điều quan trọng là phải truyền đạt cho các nhà quản lý và người lao động rằng điều tra sự cố là quá trình tìm kiếm các nguyên nhân hệ thống, xây dựng các biện pháp khắc phục nhằm loại bỏ chúng, chứ không phải là tìm kiếm người có lỗi.

Mục tiêu của việc điều tra sự cố theo phương pháp này là loại bỏ các rủi ro dẫn đến sự cố trong lĩnh vực an toàn sản xuất hoặc giảm thiểu tác động của chúng trong trường hợp không thể loại bỏ nguồn gốc, cũng như ngăn ngừa sự cố lặp lại.

Trong bài viết tiếp theo, chúng ta sẽ xem xét những công cụ và phương pháp nào sẽ giúp nhận diện các nguyên nhân thực sự (gốc rễ) và nguyên nhân hệ thống.