労働安全分野における事故調査
現在、政府や労働安全の専門家コミュニティは、リスクの特定、危険の探索、安全な生産文化の構築といった「プロアクティブ（先見的）」な取り組みに重点を置いています。これは間違いなく正しい道です。事故が起きてから対処するよりも、未然に防ぐ方が賢明だからです。
このアプローチの発展を後押ししたのは、2017年にロシア連邦労働・社会保障省と国際社会保障協会（ISSA）の間で締結された、「ビジョン・ゼロ」コンセプトの推進に関する相互理解と協力の覚書です。このコンセプトは、以下の7つの「黄金のルール」に基づいています。
- リーダーシップを発揮する — 原則へのコミットメントを示す。
- 危険を特定する — リスクを管理する。
- 目標を定める — プログラムを策定する。
- 安全衛生システムを構築する — 高い組織レベルを達成する。
- 作業現場、機械、設備における安全衛生を確保する。
- 資格を向上させる — 専門スキルを開発する。
- 人材に投資する — 参加を通じてモチベーションを高める。
これらのルールを適用することで、労働安全部門を単に「検査対策」のために書類作成を行う二次的な部署と見なす従来の考え方を打破できます。そして、雇用主と従業員の間の架け橋となり、安全な労働条件の構築と生産現場での安全文化の発展を担うビジネスパートナーとしての、新たなパラダイムを形成することが可能になります。
過去10〜15年の労働災害統計を分析すると、事故件数は明らかに減少傾向にあります。これは、労働安全に関する雇用主と従業員の意識が高まり、労働条件が改善されていることを示しています。
しかし、2021年末のデータでは、減少傾向に変化が見られる点に注意が必要です。この急増は、COVID-19のパンデミックやビジネスプロセス組織における新たな現実に起因している可能性があります。2022年から2023年にかけて、企業や従業員が新しい環境での働き方を習得し、災害発生率が再び低下していくことを期待しています。
統計データからわかるように、リスクの特定と評価、および「ビジョン・ゼロ」コンセプトの適用という「プロアクティブ」な取り組みにもかかわらず、残念ながら事故は発生しています。絶対数で見ると、約2万1千人が被災し、そのうち約1,200件が死亡事故となっています（2021年のロシア連邦統計局のデータ）。
以上のことから、職場における労働災害の問題は依然として深刻です。HSEの専門家として、私たちは事故の件数と深刻度を減らすために、あらゆる努力を払う必要があります。
労働災害を結果の観点から捉え、公的機関との規定のやり取りや被災者への支払いに関する訴訟費用を除外すると、雇用主にとっての主なリスクとして以下が挙げられます。
- 労働時間の損失（設備、区画、坑道などの停止）、すなわち逸失利益。
- 経営者に対する刑事訴追。
- 企業のイメージや評判の低下。一見、些細なリスクに思えるかもしれませんが、実際にはコスト増大や利益減少の高いリスクを孕んでいます（例：求人への応募者がいなくなる、ビジネスパートナーを失うなど）。
- 監査に合格できないことによる、大手企業との契約喪失（大手企業や欧州企業では一般的な慣行）。
従業員にとってのリスク：
- 障害の残存 / 労働能力の喪失。多くのインフラ施設が移動困難な人々に対応できていないことは言うまでもなく、私たちが何も考えずに行っている日常的なルーチンワークの多くが、彼らにとっては深刻な試練となります。
- 失職、安定した収入の喪失 / 再就職の困難。雇用主が障害を持つ人の採用に消極的であることは周知の事実であり、障害を負った従業員が以前の職位を維持できるとは限りません。
- 健康の喪失、心理的な問題。
事故は何もないところで起きるわけではありません。そこには常に予兆や、周囲の環境・生産環境における様々な要因、つまり「危険源（ハザード）」が存在します。そして、これらの危険源に「ヒューマンエラー」が加わると、リスクへと変わるのです。
これらの予兆は、ジェームズ・リーズンが提唱した「スイスチーズ・モデル」を用いて視覚的に示すことができます。モデルからわかるように、リスクが顕在化するためには、一連の状況が重なる必要があります。言い換えれば、危険がいくつもの防護壁（バリア）を通り抜けたときに初めて、事故が発生するのです。
「この事故は防げたはずだ」「いつもこうやっていた」といった言葉を、管理者や職長、あるいは被災した従業員から聞くことがあるかもしれません。残念ながら、これらの人々は毎日何らかのリスクに直面していながら、それを認識していなかった（あるいは認識していても重要視していなかった）ため、対策を講じなかったのです。
この実態は、「ハインリッヒの法則（事故ピラミッド）」に反映されています。これは、ピラミッドの頂点にある重大事故が、不安全な状態や不安全な行動に依存していることを示しています。30,000件の不安全な行動や状態は、必ず3,000件の微傷事故、300件の記録されるべき事故、30件の休業災害、そして1件の死亡事故につながることが証明されています。
ピラミッドの頂点を取り除くためには、その土台となる部分に働きかけ、不安全な状態や不安全な行動を排除する必要があります。
不安全な状態や行動が負の結果を招く前に排除する取り組みは、労働安全における「プロアクティブ」な活動の一例です。
労働安全におけるプロアクティブな取り組みの実践方法は数多くあり、自社に適したものを選ぶことができます。しかし、事故発生後の対応、つまり「リアクティブ（反応的）」な取り組みも忘れてはなりません。
労働災害やその他の安全に関わる事故が発生した際の行動手順を検討することを提案します。このプロセスにおいて重要なのは、従業員を唯一の犯人と決めつけ、「臨時教育を実施し、事故情報を従業員に周知する」といった形式的な調査から脱却することです。
事故調査とは犯人探しではなく、システム上の原因を特定し、その排除に向けた是正処置を策定するプロセスであることを、管理者や従業員に理解させることが重要です。
このアプローチにおける事故調査の目的は、労働安全分野のインシデントを引き起こしたリスクを排除すること、あるいは発生源の排除が不可能な場合にはその影響を最小限に抑えること、そして事故の再発を防止することです。
次回の記事では、真の原因（根本原因）やシステム上の原因を特定するために役立つツールや手法について解説します。