Investigação de incidentes no âmbito da segurança ocupacional

Atualmente, o foco do governo e da comunidade profissional na área de segurança do trabalho está voltado para o trabalho "proativo": identificação de riscos, busca por perigos e construção de uma cultura de produção segura – este é, sem dúvida, o caminho correto. É melhor prevenir um incidente do que lidar com suas consequências.

O desenvolvimento desta abordagem foi impulsionado pela assinatura, em 2017, de um memorando de entendimento e cooperação entre o Ministério do Trabalho e Proteção Social da Federação Russa e a Associação Internacional de Seguridade Social para a promoção do Conceito "Visão Zero" (Zero Harm). O conceito baseia-se em sete "regras de ouro":

1. Tornar-se um líder – demonstrar comprometimento com os princípios.
2. Identificar perigos – controlar os riscos.
3. Definir metas – desenvolver programas.
4. Criar um sistema de segurança e saúde no trabalho – alcançar um alto nível de organização.
5. Garantir a segurança e a higiene nos locais de trabalho, ao operar máquinas e equipamentos.
6. Aumentar a qualificação – desenvolver competências profissionais.
7. Investir nas pessoas – motivar através da participação.

A aplicação destas regras permite romper com a visão tradicional da função de segurança do trabalho como um serviço secundário, focado em burocracia para "se proteger de fiscalizações", e formar um novo paradigma: a função como um parceiro de negócios, um elo entre empregador e empregados na construção de condições de trabalho seguras e no desenvolvimento da cultura de segurança na produção.

Ao analisar as estatísticas de indicadores de acidentes de trabalho nos últimos 10 a 15 anos, observa-se uma clara tendência de queda no número de acidentes, o que demonstra o aumento da conscientização de empregadores e trabalhadores em questões de HSE e melhoria das condições de trabalho.

No entanto, vale notar que, ao final de 2021, houve uma quebra na tendência de redução de acidentes. É possível que este pico esteja relacionado à pandemia de COVID-19 e às novas realidades na organização dos processos de negócios. Espera-se que, entre 2022 e 2023, as empresas e trabalhadores tenham aprendido a operar nestas novas condições e que o nível de acidentes continue a diminuir.

Como vemos nos dados estatísticos, apesar do trabalho "proativo" na identificação e avaliação de riscos e da aplicação do conceito "Visão Zero", os acidentes, infelizmente, continuam ocorrendo. Em números absolutos, são cerca de 21 mil pessoas, das quais aproximadamente 1.200 são acidentes fatais (dados da Rosstat para 2021).

Disto conclui-se que o problema dos acidentes no local de trabalho permanece atual. E nós, como especialistas em HSE, devemos envidar todos os esforços possíveis para que o número de acidentes e sua gravidade diminuam.

Se considerarmos os acidentes do ponto de vista das consequências, deixando de lado as interações regulamentadas com órgãos governamentais e os custos judiciais com indenizações às vítimas, devemos destacar os seguintes riscos para o empregador:

• perda de tempo de trabalho (paralisação de equipamentos/setores/minas, etc.), ou seja, perda de receita.
• processos criminais contra o gestor.
• perda de imagem / reputação da empresa – o que à primeira vista pode parecer um risco menor, mas na verdade traz um alto risco de aumento de custos e perda de lucros (por exemplo, falta de candidatos para vagas ou perda de parceiros de negócios).
• perda de contratos com grandes empresas devido à reprovação em auditorias (prática comum em grandes empresas europeias).

E riscos para o trabalhador:

• invalidez / perda da capacidade laboral. É desnecessário dizer que a maioria das infraestruturas é mal adaptada para pessoas com mobilidade reduzida; muitas tarefas diárias e rotineiras que realizamos sem pensar tornam-se um desafio sério para elas.
• perda do emprego, de renda estável / dificuldades em encontrar trabalho. Não é segredo que os empregadores hesitam em contratar pessoas com deficiência, e nem sempre o trabalhador que se tornou inválido consegue manter o cargo anterior.
• perda da saúde, problemas psicológicos.

Os incidentes não acontecem do nada; sempre existem precursores, diversos fatores ambientais e de produção, ou seja, perigos. E se adicionarmos o fator humano a esses perigos, eles se transformam em riscos.

Esses precursores podem ser demonstrados visualmente através do "modelo do queijo suíço", proposto por James Reason. Como mostra o modelo, para que um risco se concretize, uma série de circunstâncias deve coincidir, ou pode-se dizer que o perigo passou por uma série de barreiras antes que o incidente ocorresse.

"Este incidente poderia ter sido evitado", "Sempre fizemos assim", etc. – você já deve ter ouvido essas frases de gestores, mestres de obras e trabalhadores acidentados. Infelizmente, essas pessoas não percebiam (ou percebiam, mas não davam a devida importância) que conviviam diariamente com algum risco, mas não reagiam a ele.

Essa prática é refletida na Pirâmide de Heinrich, também conhecida como pirâmide de incidentes. Ela mostra a dependência dos acidentes graves, que estão no topo, em relação às condições e atos inseguros. Está provado que 30.000 atos e condições inseguras levarão inevitavelmente a 3.000 microlesões, 300 casos registráveis, 30 casos de perda de capacidade laboral e um fatal.

Para eliminar o topo da pirâmide, é necessário trabalhar em sua base – eliminando condições e atos inseguros.

O trabalho de eliminar condições e atos inseguros antes que levem a consequências negativas é um exemplo de trabalho "proativo" na área de segurança do trabalho.

Existem muitas práticas de trabalho proativo em HSE e você pode escolher as mais adequadas para sua empresa. Mas não se deve esquecer o trabalho "reativo", ou seja, o trabalho com os incidentes ocorridos.

Proponho considerar a ordem de ações após um acidente ou outro incidente relacionado à segurança dos trabalhadores. Neste trabalho, é fundamental afastar-se da investigação formal de incidentes que aponta o trabalhador como único culpado e prescreve medidas como "realizar treinamento extraordinário, informar os trabalhadores sobre o ocorrido".

É importante transmitir aos gestores e trabalhadores que a investigação de incidentes é um processo de busca por causas sistêmicas e desenvolvimento de medidas corretivas voltadas para sua eliminação, e não uma busca por culpados.

O objetivo da investigação de incidentes nesta abordagem é eliminar os riscos que levaram ao incidente de segurança industrial ou minimizar seu impacto, caso a fonte não possa ser eliminada, além de evitar a repetição de incidentes.

No próximo artigo, veremos quais ferramentas e métodos ajudam a identificar as causas reais (raiz) e sistêmicas.