Dochodzenie w sprawie incydentów w obszarze bezpieczeństwa przemysłowego

Obecnie nacisk rządu oraz społeczności zawodowej w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy kładziony jest na działania „proaktywne”: identyfikację ryzyk, poszukiwanie zagrożeń, budowanie kultury bezpiecznej produkcji – jest to bez wątpienia właściwa droga. Lepiej zapobiegać incydentom, niż walczyć z ich konsekwencjami.

Rozwojowi powyższego podejścia sprzyjało podpisanie w 2017 r. memorandum pomiędzy Ministerstwem Pracy i Ochrony Socjalnej Federacji Rosyjskiej a Międzynarodowym Stowarzyszeniem Zabezpieczenia Społecznego w sprawie porozumienia i współpracy na rzecz promowania Koncepcji „Vision Zero” (Zero Wypadków). Koncepcja ta opiera się na siedmiu „złotych zasadach”:

1. Zostań liderem – pokaż zaangażowanie w zasady.
2. Identyfikuj zagrożenia – kontroluj ryzyka.
3. Określaj cele – opracowuj programy.
4. Stwórz system bezpieczeństwa i higieny pracy – osiągnij wysoki poziom organizacji.
5. Zapewnij bezpieczeństwo i higienę na stanowiskach pracy, podczas pracy z maszynami i urządzeniami.
6. Podnoś kwalifikacje – rozwijaj umiejętności zawodowe.
7. Inwestuj w kadry – motywuj poprzez partycypację.

Stosowanie tych zasad pozwala przełamać utrwalone postrzeganie funkcji HSE jako służby drugorzędnej, zajmującej się pracą biurową w celu „ochrony przed kontrolami”, i uformować nowy paradygmat postrzegania tej funkcji jako partnera biznesowego, łącznika między pracodawcą a pracownikami w zakresie budowania bezpiecznych warunków pracy i rozwoju kultury bezpieczeństwa w zakładzie.

Analizując statystyki wskaźników wypadkowości przy pracy w ciągu ostatnich 10 – 15 lat, można zauważyć wyraźny trend spadkowy liczby wypadków, co świadczy o wzroście świadomości pracodawców i pracowników w kwestiach HSE oraz poprawie warunków pracy.

Warto jednak zauważyć, że pod koniec 2021 r. widoczne jest przełamanie trendu spadkowego wypadkowości. Być może ten wzrost wiąże się z pandemią COVID-19 i nowymi realiami w organizacji procesów biznesowych. Mam nadzieję, że w latach 2022 – 2023 firmy i pracownicy nauczyli się pracować w nowych warunkach, a poziom wypadkowości będzie nadal spadać.

Jak wynika z danych statystycznych, pomimo „proaktywnej” pracy nad identyfikacją i oceną ryzyka oraz stosowania koncepcji „Vision Zero”, wypadki niestety nadal się zdarzają. W liczbach bezwzględnych jest to około 21 tysięcy osób, z czego około 1 200 to wypadki śmiertelne (dane Rosstatu za 2021 r.).

Z powyższego wynika, że problem wypadkowości w miejscu pracy jest aktualny. My, jako specjaliści HSE, musimy dołożyć wszelkich starań, aby liczba wypadków i ich ciężkość malały.

Rozpatrując wypadkowość z punktu widzenia konsekwencji i pomijając uregulowane interakcje z organami państwowymi oraz koszty sądowe związane z wypłatami dla poszkodowanych, należy wyróżnić następujące ryzyka dla pracodawcy:

• utrata czasu pracy (przestój maszyn/odcinka/kopalni itp.), czyli utracony dochód.
• odpowiedzialność karna kadry kierowniczej.
• utrata wizerunku / reputacji firmy – co na pierwszy rzut oka może wydawać się nieznacznym ryzykiem, ale w rzeczywistości niesie ze sobą wysokie ryzyko wzrostu kosztów i utraty zysków (na przykład brak kandydatów na wolne stanowiska lub utrata partnerów biznesowych).
• utrata kontraktów z dużymi firmami w wyniku nieprzejścia audytów (powszechna praktyka w dużych i europejskich firmach).

I ryzyka dla pracownika:

• niepełnosprawność / utrata zdolności do pracy. Nie trzeba dodawać, że większość obiektów infrastruktury jest słabo przystosowana dla grup osób o ograniczonej mobilności; większość codziennych, rutynowych czynności, które wykonujemy bez zastanowienia, stanowi dla nich poważne wyzwanie.
• utrata pracy, stabilnych zarobków / problemy ze znalezieniem pracy. Nie jest tajemnicą, że pracodawcy niechętnie zatrudniają osoby z niepełnosprawnościami, a pracownikowi, który stał się niepełnosprawny, nie zawsze udaje się zachować dotychczasowe stanowisko.
• utrata zdrowia, problemy psychologiczne.

Incydenty nie zdarzają się bez przyczyny; zawsze istnieją przesłanki, różne czynniki środowiskowe i produkcyjne, czyli zagrożenia. A jeśli do tych zagrożeń dodamy czynnik ludzki, zamieniają się one w ryzyka.

Przesłanki te można zobrazować, wykorzystując model „szwajcarskiego sera” zaproponowany przez Jamesa Reasona. Jak widać z modelu, aby ryzyko się ziściło, musi zbiec się szereg okoliczności, lub można powiedzieć, że zagrożenie przeszło przez szereg barier i dopiero wtedy doszło do incydentu.

„Można było uniknąć tego wypadku”, „Zawsze tak robiliśmy” itp. – takie sformułowania można usłyszeć od kierowników, mistrzów i poszkodowanych pracowników. Niestety, osoby te nie zdawały sobie sprawy (lub zdawały sobie sprawę, ale nie przywiązywały do tego należytej wagi), że codziennie miały do czynienia z jakimś ryzykiem, ale na nie nie reagowały.

Praktyka ta znalazła odzwierciedlenie w piramidzie Heinricha, zwanej również piramidą wypadków. Pokazuje ona zależność ciężkich wypadków, znajdujących się na szczycie piramidy, od niebezpiecznych warunków i niebezpiecznych zachowań. Udowodniono, że 30 000 niebezpiecznych zachowań i warunków nieuchronnie prowadzi do 3 000 mikrourazów, 300 zarejestrowanych przypadków, 30 przypadków utraty zdolności do pracy i jednego wypadku śmiertelnego.

Aby wyeliminować wierzchołek piramidy, należy pracować z jej podstawą – eliminować niebezpieczne warunki i niebezpieczne zachowania.

Praca nad eliminacją niebezpiecznych warunków i zachowań, zanim doprowadzą one do negatywnych konsekwencji, to przykład pracy „proaktywnej” w obszarze bezpieczeństwa pracy.

Praktyk proaktywnej pracy w dziedzinie bezpieczeństwa pracy jest dość dużo i można wybrać te odpowiednie dla danej firmy. Nie należy jednak zapominać o pracy „reaktywnej”, czyli o pracy z incydentami.

Proponuję rozważyć procedurę postępowania w wyniku wypadku przy pracy lub innego incydentu związanego z bezpieczeństwem pracowników. W tych działaniach ważne jest odejście od formalnego dochodzenia, w którym pracownik jest wskazywany jako jedyny winny, a zalecenia ograniczają się do formatu „przeprowadzić instruktaż pozaplanowy, przekazać pracownikom informację o zdarzeniu”.

Ważne jest uświadomienie kierownikom i pracownikom, że dochodzenie w sprawie incydentów to proces poszukiwania przyczyn systemowych i opracowywania działań korygujących mających na celu ich wyeliminowanie, a nie szukanie winnych.

Celem dochodzenia w sprawie incydentów przy takim podejściu jest wyeliminowanie ryzyk, które doprowadziły do zdarzenia w obszarze bezpieczeństwa przemysłowego, lub zminimalizowanie ich wpływu w przypadku braku możliwości wyeliminowania ich źródła, a także zapobieganie powtórnym incydentom.

W kolejnym artykule przyjrzymy się, jakie narzędzia i metody pomogą zidentyfikować przyczyny rzeczywiste (źródłowe) i systemowe.