การสอบสวนอุบัติการณ์ในด้านความปลอดภัยในการทำงาน
ในปัจจุบัน รัฐบาลและชุมชนวิชาชีพด้านความปลอดภัยในการทำงานให้ความสำคัญกับการทำงาน "เชิงรุก" (proactive): การระบุความเสี่ยง การค้นหาอันตราย และการสร้างวัฒนธรรมการผลิตที่ปลอดภัย ซึ่งเป็นแนวทางที่ถูกต้องอย่างแน่นอน การป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติการณ์ย่อมดีกว่าการตามแก้ผลกระทบที่เกิดขึ้น
การพัฒนาแนวทางดังกล่าวได้รับการส่งเสริมจากการลงนามในบันทึกความเข้าใจระหว่างกระทรวงแรงงานและการคุ้มครองทางสังคมแห่งสหพันธรัฐรัสเซียและสมาคมประกันสังคมระหว่างประเทศในปี 2017 เพื่อความร่วมมือในการส่งเสริมแนวคิด "Vision Zero" (อุบัติเหตุเป็นศูนย์) ซึ่งแนวคิดนี้ตั้งอยู่บน "กฎทอง" 7 ประการ:
- เป็นผู้นำ – แสดงความมุ่งมั่นต่อหลักการ
- ระบุอันตราย – ควบคุมความเสี่ยง
- กำหนดเป้าหมาย – จัดทำแผนงาน
- สร้างระบบความปลอดภัยและอาชีวอนามัย – บรรลุการจัดการในระดับสูง
- ดูแลความปลอดภัยและสุขอนามัยในสถานที่ทำงาน เมื่อทำงานกับเครื่องจักรและอุปกรณ์
- พัฒนาทักษะความสามารถ – พัฒนาทักษะวิชาชีพ
- ลงทุนในบุคลากร – สร้างแรงจูงใจผ่านการมีส่วนร่วม
การนำกฎเหล่านี้ไปใช้ช่วยเปลี่ยนทัศนคติที่มีต่อบทบาทของงานด้าน HSE จากเดิมที่มองว่าเป็นหน่วยงานรองที่เน้นงานเอกสารเพื่อ "ป้องกันการตรวจสอบ" ไปสู่กระบวนทัศน์ใหม่ที่มองว่าเป็นพันธมิตรทางธุรกิจ เป็นสื่อกลางระหว่างนายจ้างและลูกจ้างในการสร้างสภาพแวดล้อมการทำงานที่ปลอดภัยและพัฒนาวัฒนธรรมความปลอดภัยในการผลิต
เมื่อวิเคราะห์สถิติการบาดเจ็บจากการทำงานในช่วง 10 – 15 ปีที่ผ่านมา จะเห็นแนวโน้มการลดลงของจำนวนอุบัติเหตุอย่างชัดเจน ซึ่งแสดงถึงความตระหนักรู้ที่เพิ่มขึ้นของนายจ้างและลูกจ้างในเรื่องความปลอดภัยในการทำงานและการปรับปรุงสภาพแวดล้อมการทำงาน
อย่างไรก็ตาม ควรสังเกตว่าเมื่อสิ้นปี 2021 เริ่มเห็นการเปลี่ยนแปลงของแนวโน้มการลดลงของการบาดเจ็บ เป็นไปได้ว่าการพุ่งสูงขึ้นนี้เกี่ยวข้องกับการแพร่ระบาดของ COVID-19 และความเป็นจริงใหม่ในการจัดกระบวนการทางธุรกิจ หวังว่าในช่วงปี 2022 – 2023 บริษัทและพนักงานจะได้เรียนรู้การทำงานในเงื่อนไขใหม่นี้ และระดับการบาดเจ็บจะลดลงอย่างต่อเนื่อง
จากข้อมูลสถิติจะเห็นว่า แม้จะมีการทำงาน "เชิงรุก" ในการระบุและประเมินความเสี่ยง รวมถึงการใช้แนวคิด "Vision Zero" แต่อุบัติเหตุก็ยังคงเกิดขึ้นอย่างน่าเสียดาย ในเชิงตัวเลขมีผู้ได้รับผลกระทบประมาณ 21,000 คน โดยในจำนวนนี้มีอุบัติเหตุถึงแก่ชีวิตประมาณ 1,200 ราย (ข้อมูลจาก Rosstat ปี 2021)
จากที่กล่าวมาข้างต้น ปัญหาการบาดเจ็บในสถานที่ทำงานยังคงเป็นเรื่องสำคัญ และเราในฐานะผู้เชี่ยวชาญด้าน HSE จำเป็นต้องใช้ความพยายามอย่างเต็มที่เพื่อให้จำนวนอุบัติเหตุและความรุนแรงลดลง
หากพิจารณาการบาดเจ็บจากมุมมองของผลกระทบ โดยไม่รวมการติดต่อกับหน่วยงานรัฐตามระเบียบและค่าใช้จ่ายทางกฎหมายในการจ่ายเงินชดเชยให้ผู้ประสบเหตุ สามารถระบุ ความเสี่ยงสำหรับนายจ้าง ได้ดังนี้:
- การสูญเสียเวลาทำงาน (การหยุดชะงักของอุปกรณ์/พื้นที่/เหมือง ฯลฯ) หรือการสูญเสียรายได้
- การถูกดำเนินคดีอาญาของผู้บริหาร
- การสูญเสียภาพลักษณ์ / ชื่อเสียงของบริษัท – ซึ่งในตอนแรกอาจดูเหมือนเป็นความเสี่ยงที่ไม่สำคัญ แต่ในความเป็นจริงมีความเสี่ยงสูงที่จะทำให้ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นและสูญเสียกำไร (เช่น การไม่มีผู้สมัครงาน หรือการสูญเสียพันธมิตรทางธุรกิจ)
- การสูญเสียสัญญากับบริษัทขนาดใหญ่เนื่องจากการไม่ผ่านการตรวจประเมิน (ซึ่งเป็นแนวทางปฏิบัติทั่วไปในบริษัทขนาดใหญ่และบริษัทในยุโรป)
และความเสี่ยงสำหรับลูกจ้าง:
- ความพิการ / การสูญเสียความสามารถในการทำงาน ไม่ต้องพูดถึงว่าโครงสร้างพื้นฐานส่วนใหญ่ไม่เอื้ออำนวยต่อกลุ่มผู้ที่มีข้อจำกัดในการเคลื่อนไหว กิจวัตรประจำวันส่วนใหญ่ที่เราทำโดยไม่คิดอะไรอาจกลายเป็นความท้าทายที่รุนแรงสำหรับพวกเขา
- การตกงาน การสูญเสียรายได้ที่มั่นคง / ปัญหาในการหางานใหม่ ไม่ใช่ความลับที่นายจ้างมักลังเลที่จะรับผู้พิการเข้าทำงาน และสำหรับพนักงานที่กลายเป็นผู้พิการก็ไม่ใช่เรื่องง่ายเสมอไปที่จะรักษาตำแหน่งงานเดิมไว้ได้
- การสูญเสียสุขภาพ และปัญหาทางจิตใจ
อุบัติการณ์ไม่ได้เกิดขึ้นลอยๆ แต่มักมีสัญญาณเตือน ปัจจัยแวดล้อมและสภาพแวดล้อมในการผลิตที่หลากหลาย หรือที่เรียกว่าอันตราย และหากเราเพิ่มปัจจัยด้านมนุษย์เข้าไปในอันตรายเหล่านี้ สิ่งเหล่านั้นก็จะกลายเป็นความเสี่ยง
เราสามารถแสดงสัญญาณเตือนเหล่านี้ให้เห็นภาพชัดเจนโดยใช้แบบจำลอง "Swiss Cheese" ที่นำเสนอโดย James Reason ดังที่เห็นจากแบบจำลอง การที่ความเสี่ยงจะเกิดขึ้นได้นั้นต้องมีเหตุการณ์หลายอย่างประจวบเหมาะกัน หรืออาจกล่าวได้ว่าอันตรายได้ผ่านปราการป้องกันหลายชั้นจนเกิดเป็นอุบัติการณ์ขึ้น
"อุบัติการณ์นี้ป้องกันได้", "เราก็ทำแบบนี้มาตลอด" และอื่นๆ – คุณอาจเคยได้ยินประโยคเหล่านี้จากผู้บริหาร หัวหน้างาน และพนักงานที่ได้รับบาดเจ็บ น่าเสียดายที่คนเหล่านี้ไม่ตระหนัก (หรือตระหนักแต่ไม่ได้ให้ความสำคัญเท่าที่ควร) ว่าพวกเขากำลังเผชิญกับความเสี่ยงบางอย่างในทุกๆ วัน แต่ไม่ได้ตอบสนองต่อมัน
แนวปฏิบัตินี้สะท้อนให้เห็นในพีระมิดของ Heinrich หรือที่เรียกกันว่าพีระมิดอุบัติการณ์ ซึ่งแสดงความสัมพันธ์ระหว่างอุบัติเหตุร้ายแรงที่อยู่บนยอดพีระมิด กับสภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัยและการกระทำที่ไม่ปลอดภัย มีการพิสูจน์แล้วว่าการกระทำและสภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัย 30,000 ครั้ง จะนำไปสู่การบาดเจ็บเล็กน้อย 3,000 ครั้ง, กรณีที่ต้องบันทึก 300 ครั้ง, กรณีสูญเสียความสามารถในการทำงาน 30 ครั้ง และการเสียชีวิต 1 ครั้ง
ในการกำจัดส่วนยอดของพีระมิด จำเป็นต้องจัดการที่ฐานของมัน นั่นคือการกำจัดสภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัยและการกระทำที่ไม่ปลอดภัย
การทำงานเพื่อกำจัดสภาพการณ์และการกระทำที่เป็นอันตรายก่อนที่จะนำไปสู่ผลกระทบเชิงลบ คือตัวอย่างของการทำงาน "เชิงรุก" ในด้านความปลอดภัยในการทำงาน
แนวปฏิบัติของการทำงานเชิงรุกในด้านความปลอดภัยในการทำงานมีอยู่มากมาย และคุณสามารถเลือกสิ่งที่เหมาะสมกับบริษัทของคุณได้ แต่ก็ไม่ควรลืมการทำงาน "เชิงรับ" (reactive) นั่นคือการจัดการกับอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นแล้ว
ผมขอเสนอให้พิจารณาลำดับขั้นตอนการดำเนินการเมื่อเกิดอุบัติเหตุหรืออุบัติการณ์อื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยของพนักงาน ในการทำงานนี้ สิ่งสำคัญคือต้องก้าวข้ามการสอบสวนอุบัติการณ์แบบเป็นทางการที่ระบุว่าพนักงานเป็นผู้ผิดเพียงคนเดียว และการสั่งการในรูปแบบ "การจัดอบรมทบทวนเป็นกรณีพิเศษ" หรือ "การแจ้งข้อมูลอุบัติการณ์ให้พนักงานทราบ"
สิ่งสำคัญคือต้องสื่อสารให้ผู้บริหารและพนักงานเข้าใจว่า การสอบสวนอุบัติการณ์คือกระบวนการค้นหาสาเหตุเชิงระบบ และการจัดทำมาตรการแก้ไขเพื่อกำจัดสาเหตุเหล่านั้น ไม่ใช่การควานหาตัวผู้กระทำผิด
เป้าหมายของการสอบสวนอุบัติการณ์ภายใต้แนวทางนี้คือการกำจัดความเสี่ยงที่นำไปสู่เหตุการณ์ด้านความปลอดภัยในการทำงาน หรือลดผลกระทบให้เหลือน้อยที่สุดในกรณีที่ไม่สามารถกำจัดแหล่งกำเนิดได้ รวมถึงการป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติการณ์ซ้ำ
ในบทความถัดไป เราจะมาดูกันว่าเครื่องมือและวิธีการใดบ้างที่จะช่วยระบุสาเหตุที่แท้จริง (root causes) และสาเหตุเชิงระบบได้