Enquête sur les incidents en matière de sécurité au travail

Actuellement, l'accent mis par le gouvernement et la communauté professionnelle dans le domaine de la santé et de la sécurité au travail porte sur le travail « proactif » : identification des risques, recherche des dangers, mise en place d'une culture de production sûre – c'est sans aucun doute la bonne voie. Il vaut mieux prévenir un incident que d'en gérer les conséquences.

Le développement de cette approche a été favorisé par la signature en 2017 d'un protocole d'accord entre le ministère du Travail et de la Protection sociale de la Fédération de Russie et l'Association internationale de la sécurité sociale concernant la compréhension mutuelle et la coopération pour la promotion de la stratégie « Vision Zero ». Ce concept repose sur sept « règles d'or » :

1. Faire preuve de leadership – montrer son engagement envers les principes.
2. Identifier les dangers – contrôler les risques.
3. Définir des objectifs – élaborer des programmes.
4. Garantir un système de sécurité et de santé au travail – atteindre un niveau d'organisation élevé.
5. Assurer la sécurité et la santé sur les lieux de travail, lors de l'utilisation de machines et d'équipements.
6. Améliorer les qualifications – développer les compétences professionnelles.
7. Investir dans les personnes – motiver par la participation.

L'application de ces règles permet de briser la perception actuelle de la fonction HSE comme un service secondaire s'occupant de paperasse pour « se protéger des inspections », et de former un nouveau paradigme considérant cette fonction comme un partenaire commercial, un intermédiaire entre l'employeur et les employés pour l'établissement de conditions de travail sûres et le développement d'une culture de sécurité en entreprise.

En analysant les statistiques des accidents du travail au cours des 10 à 15 dernières années, on peut noter une nette tendance à la baisse du nombre d'accidents, ce qui témoigne d'une prise de conscience accrue des employeurs et des employés concernant les questions de santé et de sécurité au travail et l'amélioration des conditions de travail.

Cependant, il convient de noter qu'à l'issue de l'année 2021, on observe une rupture de la tendance à la baisse des accidents. Cette hausse est peut-être liée à la pandémie de COVID-19 et aux nouvelles réalités de l'organisation des processus métier. J'espère qu'en 2022-2023, les entreprises et les employés auront appris à travailler dans ces nouvelles conditions et que le taux d'accidents continuera de diminuer.

Comme nous le voyons d'après les données statistiques, malgré le travail « proactif » d'identification et d'évaluation des risques et l'application du concept « Vision Zero », des accidents surviennent malheureusement. En chiffres absolus, cela représente environ 21 000 personnes, dont environ 1 200 accidents mortels (données de Rosstat pour 2021).

Il ressort de ce qui précède que le problème des accidents sur le lieu de travail reste d'actualité. Et nous, en tant que spécialistes HSE, devons déployer tous les efforts possibles pour réduire le nombre d'accidents et leur gravité.

Si l'on considère les accidents du point de vue des conséquences, en laissant de côté les interactions réglementées avec les organismes d'État et les frais de justice pour l'indemnisation des victimes, il convient de souligner les risques suivants pour l'employeur :

• perte de temps de travail (arrêt des équipements/du site/de la mine, etc.), c'est-à-dire un manque à gagner.
• poursuites pénales contre le dirigeant.
• perte d'image / de réputation de l'entreprise – ce qui peut sembler être un risque mineur à première vue, mais présente en réalité un risque élevé d'augmentation des coûts et de perte de profits (par exemple, absence de candidats pour les postes vacants ou perte de partenaires commerciaux).
• perte de contrats avec de grandes entreprises suite à l'échec des audits (pratique courante dans les grandes entreprises européennes).

Et les risques pour l'employé :

• invalidité / perte de capacité de travail. Il va sans dire que la plupart des infrastructures sont mal adaptées aux personnes à mobilité réduite ; la plupart des tâches quotidiennes et routinières que nous effectuons sans réfléchir deviennent pour elles une épreuve sérieuse.
• perte d'emploi, de revenus stables / difficultés à trouver un emploi. Ce n'est un secret pour personne que les employeurs sont réticents à embaucher des personnes handicapées, et un employé devenu invalide ne parvient pas toujours à conserver son poste précédent.
• perte de santé, problèmes psychologiques.

Les incidents n'arrivent pas par hasard ; il y a toujours des prérequis, divers facteurs environnementaux et de production, c'est-à-dire des dangers. Et si nous ajoutons le facteur humain à ces dangers, ils se transforment en risques.

Ces prérequis peuvent être illustrés à l'aide du modèle du « fromage suisse » proposé par James Reason. Comme le montre le modèle, pour qu'un risque se réalise, une série de circonstances doivent coïncider, ou l'on peut dire que le danger a traversé une série de barrières avant que l'incident ne se produise.

« Cet incident aurait pu être évité », « Nous avons toujours fait comme ça », etc. – vous avez peut-être entendu ces phrases de la part de dirigeants, de contremaîtres ou d'employés blessés. Malheureusement, ces personnes n'avaient pas conscience (ou en avaient conscience mais n'y attachaient pas l'importance nécessaire) qu'elles faisaient face chaque jour à un risque, mais n'y réagissaient pas.

Cette pratique se reflète dans la pyramide de Heinrich, également appelée pyramide des incidents. Elle montre la dépendance des accidents graves, situés au sommet de la pyramide, vis-à-vis des conditions dangereuses et des actes dangereux. Il est prouvé que 30 000 actes et conditions dangereux mèneront inévitablement à 3 000 microtraumatismes, 300 cas enregistrables, 30 cas d'incapacité de travail et un accident mortel.

Pour éliminer le sommet de la pyramide, il faut travailler sur sa base – éliminer les conditions dangereuses et les actes dangereux.

Le travail visant à éliminer les conditions et actes dangereux avant qu'ils ne conduisent à des conséquences négatives est un exemple de travail « proactif » dans le domaine de la sécurité au travail.

Il existe de nombreuses pratiques de travail proactif en matière de sécurité au travail, et vous pouvez choisir celles qui conviennent à votre entreprise. Mais il ne faut pas oublier le travail « réactif », c'est-à-dire le travail sur les incidents.

Je propose d'examiner la marche à suivre suite à un accident ou tout autre incident lié à la sécurité des employés. Dans ce travail, il est crucial de s'éloigner de l'enquête formelle désignant l'employé comme seul coupable et des prescriptions du type « organiser un briefing exceptionnel, informer les employés de l'incident ».

Il est important de faire comprendre aux dirigeants et aux employés que l'enquête sur les incidents est un processus de recherche de causes systémiques et d'élaboration de mesures correctives visant à les éliminer, et non une recherche de coupables.

L'objectif de l'enquête sur les incidents avec cette approche est d'éliminer les risques ayant conduit à l'incident de sécurité industrielle ou de minimiser leur impact s'il est impossible d'en éliminer la source, ainsi que d'empêcher la répétition des incidents.

Dans le prochain article, nous examinerons quels outils et méthodes aideront à identifier les causes réelles (racines) et systémiques.