"백지장도 맞들면 낫다"는 말이 있듯이, 두 분야의 경험을 결합하면 '인적 요인'의 부정적인 영향을 억제하는 방법에 대해 새로운 차원의 통찰을 얻을 수 있습니다.
저는 수년에 걸쳐 대규모 화학 산업(SIBUR의 초청으로 Kemerovo 'AZOT'에서 근무 후 Togliattiazot 코퍼레이션으로 이직)에서 HSE 부문을 총괄해 왔습니다. 그리고 지난 4년 동안은 중앙 항공 엔진 연구소(CIAM)와 CIAM 과학 시험 센터의 초청으로 HSE 기능을 담당하고 있습니다. 항공기 제조, 항공 운송 시스템(ATS) 및 질소 산업(AP)에서의 경험을 종합하여 얻은 결론은 다음과 같습니다.
- 완전히 안전한 시스템은 존재하지 않습니다;
- 모든 복잡한 시스템은 인력의 실수나 장비의 결함이 사고로 이어지지 않는 안전한 범위 내에서 작동합니다.
항공 분야에서 설계·제조상의 결함으로 인한 사고 원인(분자)과 승무원 및 비행 지원 서비스의 실수(분모)의 비율은 1/9(각각 10%와 90%)입니다.
저자가 근무했던 질소 산업(AP) 기업들의 경우, 이 비율은 더욱 뚜렷하게 나타났습니다. 예를 들어 Togliattiazot의 경우 4% 대 96%였습니다.
인적 요인은 비행 안전(FS)과 항공기 이용 효율성을 크게 좌우합니다(공개된 자료에 따르면, 예를 들어 Il-86 항공기의 항공사별 사고 발생 간격은 최대 3.5배까지 차이가 났습니다).
항공 운송 시스템(ATS) 및 질소 산업(AP)에서의 'VISION ZERO'를 향한 교차 기능적 접근 방식
'VISION ZERO' 접근 방식은 항공 분야에도 적용될 수 있습니다:
질소 산업(또는 기타 산업)의 산업 안전과 마찬가지로, 미세 부상 없이 작업하는 것은 불가능하지만 중상 및 경상 '제로'를 목표로 합니다(많은 기업의 경우 최소한 사망 사고 제로를 목표로 함).
의도적인 위반과 비의도적인 실수에 대한 교차 기능적 접근 방식
사고의 원인:
1) 의도적인 요구 사항 위반:
a) 노동 규율;
b) 비행 운영 매뉴얼/질소 산업의 안전 작업 및 운영 규칙(이를 '실수'가 아닌 '위반'이라 칭함),
2) 비행 과정(엔진 시험 또는 질소 산업의 암모니아 합성) 중 갑작스럽게 발생하는 상황에 대한 잘못된 판단으로 인한 비의도적인 실수 및 그로 인한 잘못된 의사 결정.
항공 운송 시스템(ATS) 및 질소 산업(AP) 공통의 의도적 위반 '처방전'
관리 및 동기 부여 시스템은 다음과 같이 구축되어야 합니다. a) 의도적으로 요구 사항을 위반하는 것이 불리하거나 불가능해야 함; b) 모든 의도적인 위반이 객관적인 통제 수단에 의해 기록되어야 함; c) 위반자가 처벌을 피할 수 없음을 인지해야 함.
비의도적인 실수 방지 방안
항공기나 암모니아 설비를 설계할 때 작업자의 제한된 능력(야간 비행/교대 근무, 피로, 시간 압박, 스트레스 등)을 고려하고 이를 노동 과정에도 반영한다면 사고 확률과 결과의 심각성을 최소화할 수 있습니다.
또한 조직의 통합 관리 시스템(IMS, 산업안전보건 관리체계 포함)은 '인간-기계' 시스템 내에서 단일 고장이나 작업자의 단일 실수가 모든 가능한 조건(또는 고정된 확률 내)에서 비상 상황을 유발하지 않도록 보장해야 합니다.
즉, 산업안전보건 관리체계나 IMS 내의 예비성(Redundancy)을 통해 단일 고장이나 작업자의 단일 실수를 상쇄할 수 있는 가능성을 마련해야 합니다.
주관적 요인은 설계자가 예상하는 것보다 사고 원인에서 더 중요한 역할을 합니다.
작업자는 피로, 스트레스 등에 대항하는 심리생리학적 능력의 한계로 인해 실수를 저지르기 쉽습니다.
저자의 견해에 따르면 작업자의 신뢰성은 심리생리학적 자원과 자격 요건에도 달려 있습니다.
저자는 기술의 기능적 자원과 더불어 작업자의 기능적 및 생리학적 자원을 고려하고자 합니다(또한 기존 통합 관리 시스템 내에서 형성된 관계도 고려해야 합니다).
따라서 안전 부서가 심리학자 및 인사 부서(HR)와 '나란히' 협력해야 할 필요성이 분명해집니다.
이 글에서 저는 '인적 요인'의 부정적인 측면만을 다루었습니다. 하지만 인적 요인은 매우 긍정적인 측면으로도 나타날 수 있습니다! 예를 들어, 비상 대응 매뉴얼에 여객기의 수상 착륙 시나리오가 없었음에도 불구하고 조종사들이 당황하지 않고 휴런 호수나 네바 강에 착륙시켜 승무원과 주민들을 구한 사례(두 가지 유명한 사례)가 있습니다! 악명 높은 '인적 요인'의 긍정적인 측면에 대해서는 다른 블로그에서 다루도록 하겠습니다.