Wie Luftfahrt und Großchemie die integrierte Sicherheit bereichern können

Im Volksmund heißt es: Zwei Köpfe sind besser als einer! So ermöglicht auch die Synthese von Erfahrungen aus zwei Tätigkeitsbereichen manchmal eine neue Qualität des Verständnisses dafür, wie man die negativen Auswirkungen des „menschlichen Faktors“ bändigen kann.

Es ergab sich so, dass ich in verschiedenen Jahren eingeladen wurde, die HSE-Bereiche in der Großchemie zu leiten und zu verantworten („SIBUR“ lud mich zur Kemerovo OAO „AZOT“ ein, danach folgte eine Einladung zur Korporation „Togliattiazot“). In den letzten 4 Jahren leite ich die HSE-Funktion auf Einladung des Zentralinstituts für Flugmotorenbau (ZIAM) und des Wissenschaftlichen Testzentrums des ZIAM. Und hier sind die SCHLUSSFOLGERUNGEN, die sich aus der Synthese der Erfahrungen im Flugzeugbau, in Lufttransportsystemen (LTS) und in der Stickstoffindustrie (SI) ergeben:

• Trotz der Verbesserung der LTS sinkt die Zahl der Unfälle, Vorfälle und deren Gefährlichkeit nicht;
• Der Anteil des „menschlichen Faktors“ nimmt sowohl bei den Ursachen von Flugunfällen als auch in den Betrieben der Stickstoffindustrie ZU.
• Schlussfolgerung des Autors zum Verständnis des Konzepts „Vision Zero“ in Bezug auf komplexe „Mensch-Maschine-Systeme“ basierend auf Erfahrungen aus der Luftfahrt und der Arbeit in Chemieunternehmen:

- Vollständig sichere Systeme existieren nicht;

- alle komplexen Systeme funktionieren trotz ungefährlicher Fehler des Personals und technischer Defekte, die nicht zu Unfällen führen.

In der LUFTFAHRT beträgt das Verhältnis von konstruktions- und produktionsbedingten Absturzursachen (Zähler) zu Fehlern der Besatzungen und Flugsicherungsdienste (Nenner) = 1/9 (10 % bzw. 90 % entsprechend).

In den BETRIEBEN DER STICKSTOFFINDUSTRIE (SI), in denen der Autor tätig war, war das entsprechende Verhältnis noch ausgeprägter: zum Beispiel 4 % und 96 % bei Togliattiazot.

Der menschliche Faktor bestimmt maßgeblich die Flugsicherheit (FS) und die Effizienz der Flugzeugnutzung (nach öffentlich zugänglichen Daten unterschied sich beispielsweise die Betriebsdauer pro Zwischenfall beim Flugzeug Il-86 in verschiedenen Fluggesellschaften um das 3,5-fache).

CROSS-FUNKTIONALE ANSÄTZE zu „VISION ZERO“ in LTS und SI

Der „VISION ZERO“-Ansatz lässt sich auch auf die Luftfahrt übertragen:

• Schaffung eines AUSFALLSICHEREN FLUGZEUGS (MOTORS);
• AUSFALLSICHERHEIT DES BETREIBERS (OPERATORS – im allgemeinen Fall); PRINZIP: Jedes Besatzungsmitglied kann einen Fehler machen, aber kein einzelner Fehler der Besatzung darf zu einer Notsituation führen (jeder von ihnen hat das Potenzial für einen tödlichen Gruppenunfall).

Wie auch beim ARBEITSSCHUTZ in der Stickstoffindustrie (oder jeder anderen): Es ist unmöglich, ohne Mikroverletzungen zu arbeiten, aber wir streben „NULL“ schwere und leichte Verletzungen an (und für eine Reihe von Unternehmen – zumindest keine tödlichen Unfälle).

CROSS-FUNKTIONALE ANSÄTZE zu VORSÄTZLICHEN Verstößen und UNBEABSICHTIGTEN Fehlern

Ursachen von Vorfällen:

1) VORSÄTZLICHER VERSTOSS GEGEN ANFORDERUNGEN:

a) der Arbeitsdisziplin;

b) der Flughandbücher/Regeln für sicheres Arbeiten und Betreiben in der SI (ich nenne sie nicht „Fehler“, sondern „Verstöße“),

2) UNBEABSICHTIGTE FEHLER aufgrund falscher Einschätzung von Situationen, die plötzlich während des Fluges (Motorentest oder Ammoniaksynthese in der SI) auftreten, und in der Folge FALSCHE ENTSCHEIDUNGSFINDUNG.

Gemeinsames „REZEPT“ für LTS und SI zur BEHANDLUNG VORSÄTZLICHER VERSTÖSSE

Das Management- und Motivationssystem muss so aufgebaut sein, dass a) VORSÄTZLICHE VERSTÖSSE gegen Anforderungen UNRENTABEL oder UNMÖGLICH sind; b) jeder VORSÄTZLICHE VERSTOSS durch OBJEKTIVE Kontrollmittel ERFASST wird; c) der Verursacher weiß, dass die BESTRAFUNG UNVERMEIDLICH ist.

Wege zur Vermeidung UNBEABSICHTIGTER FEHLER

Die Wahrscheinlichkeit und Schwere der Folgen können minimiert werden, wenn die Konstruktion von Flugzeugen/Ammoniakanlagen unter Berücksichtigung der begrenzten Fähigkeiten des Operators (Nachtflüge/Schichten, Müdigkeit, Zeitdruck, Stress...) erfolgt, ebenso wie dies im Arbeitsprozess zu berücksichtigen ist.

Ein integriertes Managementsystem (IMS) in der Organisation (einschließlich des HSE-Managementsystems) muss im „Mensch-Maschine“-System Bedingungen schaffen, damit ein EINZELNER AUSFALL oder ein EINZELNER FEHLER DES OPERATORS unter allen möglichen Bedingungen (oder solchen mit einer festen Wahrscheinlichkeit) keine Notsituation verursacht.

Das bedeutet, dass die Möglichkeit vorgesehen werden muss, einen EINZELNEN AUSFALL oder einen EINZELNEN FEHLER DES OPERATORS durch REDUNDANZ innerhalb des HSE-Managementsystems oder des IMS abzufangen.

Subjektive Faktoren spielen bei den Ursachen von Unfällen eine gewichtigere Rolle, als Konstrukteure vermuten.

Der Operator ist fehleranfällig aufgrund der Begrenztheit seiner psychophysiologischen Möglichkeiten, Ermüdung, Stress usw. zu widerstehen.

Die ZUVERLÄSSIGKEIT DES OPERATORS hängt nach Ansicht des Autors auch von seinen PSYCHOPHYSIOLOGISCHEN RESSOURCEN und seiner QUALIFIKATION ab.

Der Autor versucht, die funktionalen und physiologischen Ressourcen des Operators zusammen mit den funktionalen Ressourcen der Technik zu betrachten (wobei auch die bestehenden Beziehungen im aktuellen integrierten Managementsystem berücksichtigt werden müssen).

Und es wird die Notwendigkeit offensichtlich, dass der HSE-Dienst „Seite an Seite“ mit einem Psychologen und der Personalabteilung zusammenarbeitet.

In dieser Notiz habe ich nur über die negative Seite des „menschlichen Faktors“ gesprochen. Er kann sich jedoch auch von einer super positiven Seite zeigen! Zum Beispiel, als es im Handbuch für Notfallsituationen keine Szenarien für die Wasserlandung eines Passagierflugzeugs gab, die Piloten jedoch nicht die Fassung verloren und die Passagiere sowie die Bewohner der Ballungsräume retteten, indem sie das Flugzeug auf dem Lake Huron oder der Newa landeten (zwei bekannte Fälle zum Beispiel)! Aber über die positive Seite des berüchtigten „menschlichen Faktors“ – in anderen Blogs.