Si dice che due teste siano meglio di una! Allo stesso modo, la sintesi dell'esperienza in due settori di attività permette talvolta di ottenere una nuova qualità di comprensione su come mitigare le manifestazioni negative del "fattore umano".
È successo che in anni diversi sono stato invitato a dirigere e a essere responsabile delle direzioni HSE nella Grande Industria Chimica (SIBUR mi ha invitato presso la Kemerovo JSC "AZOT", poi sono stato invitato nella Corporazione "Togliattiazot"). Negli ultimi 4 anni, dirigo la funzione HSE su invito dell'Istituto Centrale di Motori Aeronautici e del Centro di Ricerca e Test del CIAM. Ed ecco quali CONCLUSIONI derivano dalla sintesi dell'esperienza nell'ingegneria aeronautica, nei sistemi di trasporto aereo (STA) e nell'industria dell'azoto (IA):
- Non esistono sistemi completamente sicuri;
- tutti i sistemi complessi funzionano in presenza di errori del personale non pericolosi, che non portano a incidenti, e di guasti tecnici.
Per l'AVIAZIONE, il rapporto tra cause costruttive-produttive dei disastri (numeratore) ed errori degli equipaggi e dei servizi di supporto al volo (denominatore) = 1/9 (rispettivamente 10% e 90%).
Nelle IMPRESE DELL'INDUSTRIA DELL'AZOTO (IA) in cui l'autore ha lavorato, un rapporto analogo era ancora più marcato: ad esempio, 4% e 96% per Togliattiazot.
Il fattore umano determina in misura significativa la sicurezza del volo (SV) e l'efficienza dell'uso dell'aeromobile (secondo dati pubblici, ad esempio, il tempo medio tra gli incidenti per l'aereo Il-86 in diverse compagnie aeree differiva di 3,5 volte).
APPROCCI CROSS-FUNZIONALI a "VISION ZERO" nei STA e nell'IA
L'approccio "VISION ZERO" può essere esteso anche all'aviazione:
Come nella sicurezza HSE nell'industria dell'AZOTO (o in qualsiasi altra): è impossibile lavorare senza microtraumi, ma puntiamo allo "ZERO" per infortuni gravi e lievi (e per una serie di imprese – almeno senza infortuni mortali).
APPROCCI CROSS-FUNZIONALI alle violazioni INTENZIONALI e agli errori NON INTENZIONALI
Cause degli incidenti:
1) VIOLAZIONE INTENZIONALE DEI REQUISITI:
a) della disciplina lavorativa;
b) delle Istruzioni per le operazioni di volo/regole di lavoro sicuro ed esercizio nell'IA (non li chiamo "errori", ma "violazioni"),
2) ERRORI NON INTENZIONALI dovuti a una valutazione errata di situazioni che sorgono improvvisamente durante il volo (test del motore o sintesi dell'ammoniaca nell'IA) e, di conseguenza, PRESA DI DECISIONI ERRATA.
"RICETTA DI CURA" comune per STA e IA per le VIOLAZIONI INTENZIONALI
Il sistema di gestione e motivazione deve essere costruito in modo che a) violare INTENZIONALMENTE i requisiti sia SVANTAGGIOSO o IMPOSSIBILE; b) qualsiasi VIOLAZIONE INTENZIONALE sia REGISTRATA da mezzi di controllo OBIETTIVI; c) il colpevole sappia che la PUNIZIONE è INEVITABILE.
Putti per prevenire ERRORI NON INTENZIONALI
La probabilità e la gravità delle conseguenze possono essere minimizzate se la progettazione di aerei/impianti di ammoniaca viene condotta tenendo conto delle limitate capacità dell'operatore (voli/turni notturni, stanchezza, mancanza di tempo, stress…), così come bisogna tenerne conto nel processo lavorativo.
E il sistema di gestione integrato (SGI) nell'organizzazione (che include il sistema di gestione HSE) deve garantire nel sistema "Uomo-macchina" condizioni tali per cui un SINGOLO GUASTO o un SINGOLO ERRORE DELL'OPERATORE non causino una situazione di emergenza in tutte le condizioni possibili (o definite con una probabilità fissata).
Ciò significa che è necessario prevedere la possibilità di contrastare un SINGOLO GUASTO o un SINGOLO ERRORE DELL'OPERATORE attraverso la RIDONDANZA all'interno del sistema di gestione HSE o del SGI.
I fattori soggettivi giocano un ruolo più significativo nelle cause degli infortuni di quanto i progettisti suppongano.
L'operatore è soggetto a errori a causa della limitatezza delle sue capacità psicofisiologiche di resistere alla fatica, allo stress…
L'AFFIDABILITÀ DELL'OPERATORE dipende anche, secondo l'autore, dalla sua RISORSA PSICOFISIOLOGICA e dalla sua QUALIFICA.
L'autore cerca di considerare le risorse funzionali e fisiologiche dell'operatore insieme alle risorse funzionali della tecnica (e bisogna anche tenere conto delle relazioni consolidate nel sistema di gestione integrato esistente).
E diventa evidente la necessità che il servizio HSE lavori "fianco a fianco" con lo psicologo e l'ufficio Risorse Umane (HR).
In questa nota ho parlato solo del lato negativo del "fattore umano". Ma esso può manifestarsi anche da un lato super positivo! Ad esempio, quando nel manuale delle azioni in situazioni di emergenza non c'erano scenari per l'ammaraggio di un aereo passeggeri, eppure i piloti non si sono persi d'animo e hanno salvato i passeggeri e gli abitanti delle aree urbane, facendo atterrare l'aereo sul lago Huron o sul fiume Neva (due casi noti, ad esempio)! Ma del lato positivo del famigerato "fattore umano" parleremo in altri blog.