「三人寄れば文殊の知恵」ということわざがありますが、2つの異なる分野の経験を融合させることで、「ヒューマンエラー」という負の側面をいかに抑制するかについて、新たな視点を得られることがあります。
私はこれまで、大規模化学業界（「SIBUR」からケメロヴォの「AZOT」へ、その後「Togliattiazot」へ）でHSE部門の責任者を務め、ここ4年間は中央航空エンジン研究所（CIAM）およびCIAM科学試験センターの招聘によりHSE機能を統括してきました。航空機製造・航空輸送システム（ATS）と窒素工業（AP）における経験を融合させた結果、以下のような結論に至りました：
- 完全に安全なシステムは存在しない；
- すべての複雑なシステムは、人員のミスや機器の故障が事故に繋がらない軽微な範囲内で機能している。
航空業界において、設計・製造上の原因（分子）と、乗員および運航支援部門のミス（分母）の比率は、1/9（それぞれ10%と90%）です。
著者が勤務した窒素工業（AP）の企業では、この比率はさらに顕著で、例えばTogliattiazotでは4%対96%でした。
ヒューマンエラーは飛行の安全（BP）と航空機の使用効率を大きく左右します（公開データによると、例えばIl-86型機のインシデント発生までの平均稼働時間は、航空会社によって3.5倍の差がありました）。
ATSおよびAPにおける「VISION ZERO」へのクロスファンクショナルなアプローチ
「VISION ZERO」のアプローチは航空業界にも適用可能です：
窒素工業（あるいは他の産業）の労働安全と同様に、微細な負傷をゼロにすることは不可能ですが、重傷および軽傷の「ゼロ」を目指します（多くの企業にとっては、少なくとも死亡事故ゼロを目指します）。
意図的な違反と不注意によるミスへのクロスファンクショナルなアプローチ
事故の原因：
1) 要件の意図的な違反：
a) 労働規律；
b) 飛行運用規程／窒素工業における安全作業および運用規則（これらは「ミス」ではなく「違反」と呼びます）、
2) 飛行プロセス（エンジンの試験や窒素工業におけるアンモニア合成）で突発的に発生する事象に対する誤った評価、およびその結果としての誤った意思決定による不注意なミス。
ATSおよびAP共通の意図的な違反に対する「処方箋」
管理・モチベーションシステムは次のように構築されるべきです。a) 意図的な違反をすることが不利益、あるいは不可能であること；b) いかなる意図的な違反も客観的な管理手段によって記録されること；c) 違反者が「罰は避けられない」と認識していること。
不注意なミスを防止する道
航空機やアンモニア装置の設計において、オペレーターの能力の限界（夜勤、疲労、時間的制約、ストレスなど）を考慮し、それを労働プロセスにも反映させることで、発生確率と結果の重大性を最小限に抑えることができます。
また、組織内の統合マネジメントシステム（IMS）（労働安全衛生管理システムを含む）は、「人間・機械」システムにおいて、単一の故障やオペレーターの単一のミスが、あらゆる想定条件下（または一定の確率で設定された条件下）で緊急事態を引き起こさないような環境を保証しなければなりません。
つまり、労働安全衛生管理システムやIMS内での冗長化（リザーブ）によって、単一の故障やオペレーターの単一のミスをカバーできるようにしておく必要があります。
主観的な要因は、設計者が想定している以上に事故原因において重要な役割を果たしています。
オペレーターは、疲労やストレスに対抗する精神生理学的な能力の限界により、ミスを犯しやすいものです。
著者の意見では、オペレーターの信頼性は、その精神生理学的リソースとスキル（資格）にも依存します。
著者は、機器の機能的リソースとともに、オペレーターの機能的および生理学的リソースを検討しようとしています（さらに、既存の統合マネジメントシステムにおける人間関係も考慮する必要があります）。
そのため、労働安全部門が心理学者や人事部門（HR）と「肩を並べて」協力する必要があることは明白です。
このメモでは、「ヒューマンエラー」の負の側面についてのみ述べました。しかし、それは非常にポジティブな側面として現れることもあります！例えば、緊急時のマニュアルに旅客機の水上着陸のシナリオがなかったにもかかわらず、パイロットが冷静さを失わず、ヒューロン湖やネヴァ川に機体を着陸させて乗客や住民の命を救ったケース（有名な2つの事例など）があります！しかし、いわゆる「ヒューマンエラー」のポジティブな側面については、別のブログでお話ししましょう。