Dân gian có câu: hai cái đầu bao giờ cũng tốt hơn một! Tương tự như vậy, sự tổng hợp kinh nghiệm trong hai lĩnh vực hoạt động đôi khi cho phép chúng ta đạt được một tầm hiểu biết mới về cách chế ngự những biểu hiện tiêu cực của "yếu tố con người".
Thật tình cờ là trong những năm khác nhau, tôi đã được mời lãnh đạo và chịu trách nhiệm về các mảng HSE trong ngành Công nghiệp Hóa chất quy mô lớn (SIBUR đã mời tôi đến Kemerovo JSC "AZOT", sau đó tôi được mời đến Tập đoàn "Tolyattiazot"). Và trong 4 năm gần đây, tôi lãnh đạo chức năng HSE theo lời mời của Viện Chế tạo Động cơ Hàng không Trung ương và Trung tâm Thử nghiệm Khoa học của CIAM. Và đây là những KẾT LUẬN rút ra từ sự tổng hợp kinh nghiệm trong ngành chế tạo máy hàng không, hệ thống vận tải hàng không (ATS) và ngành công nghiệp nitơ (AP):
- Không tồn tại hệ thống an toàn tuyệt đối;
- Tất cả các hệ thống phức tạp đều vận hành với những sai sót không nguy hiểm của nhân viên và lỗi kỹ thuật không dẫn đến tai nạn.
Đối với HÀNG KHÔNG, tỷ lệ giữa các nguyên nhân do thiết kế - sản xuất (tử số) so với sai sót của phi hành đoàn và các dịch vụ đảm bảo bay (mẫu số) = 1/9 (tương ứng 10% và 90%).
Tại các DOANH NGHIỆP NGÀNH CÔNG NGHIỆP NITƠ (AP) nơi tác giả từng làm việc, tỷ lệ tương tự thậm chí còn rõ rệt hơn: ví dụ, 4% và 96% đối với Tolyattiazot.
Yếu tố con người quyết định phần lớn đến an toàn bay (BP) và hiệu quả sử dụng máy bay (theo dữ liệu công khai, ví dụ, thời gian hoạt động giữa các sự cố của máy bay Il-86 ở các hãng hàng không khác nhau chênh lệch tới 3,5 lần).
CÁC TIẾP CẬN LIÊN CHỨC NĂNG ĐỐI VỚI "VISION ZERO" TRONG ATS VÀ AP
Tiếp cận "VISION ZERO" có thể được mở rộng sang cả hàng không:
Cũng giống như trong AN TOÀN LAO ĐỘNG ở ngành công nghiệp NITƠ (hay bất kỳ ngành nào khác): không thể làm việc mà không có vi chấn thương, nhưng chúng ta hướng tới mục tiêu "KHÔNG" tai nạn nặng và nhẹ (và đối với một số doanh nghiệp – ít nhất là không có tai nạn chết người).
CÁC TIẾP CẬN LIÊN CHỨC NĂNG ĐỐI VỚI vi phạm CỐ Ý và sai sót VÔ Ý
Nguyên nhân sự cố:
1) VI PHẠM CỐ Ý CÁC YÊU CẦU:
a) kỷ luật lao động;
b) Hướng dẫn vận hành bay/quy tắc làm việc an toàn và vận hành trong AP (tôi không gọi đó là "sai sót" mà là "vi phạm"),
2) SAI SÓT VÔ Ý do đánh giá sai các tình huống bất ngờ phát sinh trong quá trình bay (thử nghiệm động cơ hoặc tổng hợp amoniac trong AP), và hệ quả là ĐƯA RA QUYẾT ĐỊNH SAI LẦM.
"PHƯƠNG THUỐC ĐIỀU TRỊ" chung cho ATS và AP đối với VI PHẠM CỐ Ý
Hệ thống quản lý và động lực phải được xây dựng sao cho a) việc VI PHẠM CỐ Ý các yêu cầu là KHÔNG CÓ LỢI hoặc KHÔNG THỂ THỰC HIỆN; b) bất kỳ VI PHẠM CỐ Ý nào cũng được GHI LẠI bằng các phương tiện kiểm soát khách quan; c) người vi phạm biết rằng HÌNH PHẠT LÀ TẤT YẾU.
Các cách ngăn ngừa SAI SÓT VÔ Ý
Xác suất và mức độ nghiêm trọng của hậu quả có thể được giảm thiểu nếu việc thiết kế máy bay/thiết bị amoniac được thực hiện có tính đến khả năng hạn chế của người vận hành (bay đêm/ca kíp, mệt mỏi, áp lực thời gian, căng thẳng...), cũng như tính đến điều này trong quá trình lao động.
Và hệ thống quản lý tích hợp (IMS) trong tổ chức (bao gồm cả hệ thống quản lý HSE) phải đảm bảo các điều kiện trong hệ thống "Người-máy" sao cho MỘT LỖI ĐƠN LẺ hoặc MỘT SAI SÓT ĐƠN LẺ CỦA NGƯỜI VẬN HÀNH không gây ra tình huống tai nạn trong mọi điều kiện có thể (hoặc được xác định với xác suất cố định).
Điều đó có nghĩa là cần dự liệu khả năng đối phó với MỘT LỖI ĐƠN LẺ hoặc MỘT SAI SÓT ĐƠN LẺ CỦA NGƯỜI VẬN HÀNH thông qua việc DỰ PHÒNG bên trong hệ thống quản lý HSE hoặc IMS.
Các yếu tố chủ quan đóng vai trò quan trọng hơn trong nguyên nhân gây tai nạn so với những gì các nhà thiết kế giả định.
Người vận hành dễ mắc sai sót do những hạn chế về khả năng tâm sinh lý để chống lại sự mệt mỏi, căng thẳng...
ĐỘ TIN CẬY CỦA NGƯỜI VẬN HÀNH cũng phụ thuộc, theo quan điểm của tác giả, vào NGUỒN LỰC TÂM SINH LÝ và TRÌNH ĐỘ CHUYÊN MÔN của họ.
Tác giả cố gắng xem xét các nguồn lực chức năng và sinh lý của người vận hành cùng với các nguồn lực chức năng của kỹ thuật (và cũng cần tính đến các mối quan hệ đã hình thành trong hệ thống quản lý tích hợp hiện tại).
Và nhu cầu làm việc "sát cánh" giữa bộ phận HSE với chuyên gia tâm lý và phòng nhân sự (OK) trở nên hiển nhiên.
Trong bài viết này, tôi chỉ nói về mặt tiêu cực của "yếu tố con người". Nhưng nó cũng có thể biểu hiện ở mặt cực kỳ tích cực! Ví dụ, khi trong hướng dẫn hành động trong tình huống khẩn cấp không có kịch bản hạ cánh máy bay chở khách xuống nước, nhưng các phi công đã không lúng túng và cứu sống hành khách cũng như cư dân các vùng lân cận bằng cách hạ cánh máy bay xuống hồ Huron hoặc sông Neva (hai trường hợp nổi tiếng, ví dụ)! Nhưng về mặt tích cực của "yếu tố con người" khét tiếng này - xin hẹn ở các blog khác.