Comme le dit le proverbe : deux têtes valent mieux qu'une ! De même, la synthèse de l'expérience dans deux domaines d'activité permet parfois d'obtenir une nouvelle qualité de compréhension sur la manière de maîtriser les manifestations négatives du « facteur humain ».
Il se trouve qu'au fil des ans, j'ai été invité à diriger et à être responsable des directions HSE dans la Grande Chimie (« SIBUR » m'a invité chez Kemerovo OAO « AZOT », puis j'ai été invité chez la Corporation « Togliattiazot »). Et ces 4 dernières années, je dirige la fonction HSE à l'invitation de l'Institut central des moteurs d'aviation et du Centre de recherche et d'essais du CIAM. Voici les CONCLUSIONS tirées de la synthèse de l'expérience dans la construction aéronautique, les systèmes de transport aérien (STA) et l'industrie de l'azote (IA) :
- Les systèmes totalement sûrs n'existent pas ;
- tous les systèmes complexes fonctionnent malgré des erreurs de personnel non dangereuses ne menant pas à des accidents et des défaillances techniques.
Pour l'AVIATION, le rapport entre les causes de conception et de production des catastrophes (numérateur) et les erreurs des équipages et des services de soutien au vol (dénominateur) = 1/9 (10 % et 90 % respectivement).
Dans les ENTREPRISES DE L'INDUSTRIE DE L'AZOTE (IA) où l'auteur a travaillé, un rapport similaire était encore plus marqué : par exemple, 4 % et 96 % pour Togliattiazot.
Le facteur humain détermine largement la sécurité des vols (SV) et l'efficacité de l'utilisation de l'avion (selon des données publiques, par exemple, le temps de fonctionnement par incident de l'avion Il-86 variait d'un facteur 3,5 selon les compagnies aériennes).
APPROCHES CROSS-FONCTIONNELLES de « VISION ZERO » dans les STA et l'IA
L'approche « VISION ZERO » peut également être étendue à l'aviation :
Comme pour la SANTÉ ET SÉCURITÉ AU TRAVAIL dans l'industrie de l'AZOTE (ou toute autre) : il est impossible de travailler sans microtraumatismes, mais nous visons le « ZÉRO » accident grave ou léger (et pour un certain nombre d'entreprises – au moins l'absence d'accidents mortels).
APPROCHES CROSS-FONCTIONNELLES des violations DÉLIBÉRÉES et des erreurs INVOLONTAIRES
Causes des incidents :
1) VIOLATION DÉLIBÉRÉE DES EXIGENCES :
a) discipline du travail ;
b) Manuels de vol / règles de sécurité au travail et d'exploitation dans l'IA (je ne les appelle pas des « erreurs », mais des « violations »),
2) ERREURS INVOLONTAIRES dues à une évaluation incorrecte de situations survenant soudainement pendant le vol (essais de moteur ou synthèse d'ammoniac dans l'IA), et par conséquent, une PRISE DE DÉCISION INCORRECTE.
« RECETTE DE TRAITEMENT » commune aux STA et à l'IA pour les VIOLATIONS DÉLIBÉRÉES
Le système de gestion et de motivation doit être construit de manière à ce que : a) il soit DÉSAVANTAGEUX ou IMPOSSIBLE de VIOLER DÉLIBÉRÉMENT les exigences ; b) toute VIOLATION DÉLIBÉRÉE soit ENREGISTRÉE par des moyens de contrôle OBJECTIFS ; c) le coupable sache que la SANCTION est INÉVITABLE.
Voies de prévention des ERREURS INVOLONTAIRES
La probabilité et la gravité des conséquences peuvent être minimisées si la conception des avions/unités d'ammoniac est réalisée en tenant compte des capacités limitées de l'opérateur (vols/quarts de nuit, fatigue, manque de temps, stress...), tout comme cela doit être pris en compte dans le processus de travail.
De plus, le système de gestion intégré (SGI) de l'organisation (qui inclut le SGSST) doit garantir, dans le système « homme-machine », des conditions telles qu'une DÉFAILLANCE UNIQUE ou une ERREUR UNIQUE DE L'OPÉRATEUR ne provoque pas de situation d'urgence dans toutes les conditions possibles (ou celles définies avec une probabilité fixe).
Il faut donc prévoir la possibilité de contrer une DÉFAILLANCE UNIQUE ou une ERREUR UNIQUE DE L'OPÉRATEUR grâce à la REDONDANCE au sein du SGSST ou du SGI.
Les facteurs subjectifs jouent un rôle plus important dans les causes des accidents que ne le supposent les concepteurs.
L'opérateur est sujet aux erreurs en raison de ses capacités psychophysiologiques limitées à résister à la fatigue, au stress...
LA FIABILITÉ DE L'OPÉRATEUR dépend également, selon l'auteur, de ses RESSOURCES PSYCHOPHYSIOLOGIQUES et de sa QUALIFICATION.
L'auteur tente d'examiner les ressources fonctionnelles et physiologiques de l'opérateur parallèlement aux ressources fonctionnelles de la technique (en tenant également compte des relations établies dans le système de gestion intégré actuel).
Il devient alors évident que le service HSE doit travailler « main dans la main » avec un psychologue et le département des ressources humaines (RH).
Dans cette note, je n'ai parlé que du côté négatif du « facteur humain ». Mais il peut aussi se manifester de manière très positive ! Par exemple, lorsque le manuel de procédures d'urgence ne prévoyait pas de scénarios d'amerrissage pour un avion de ligne, les pilotes ne se sont pas démontés et ont sauvé les passagers et les habitants des agglomérations en posant l'avion sur le lac Huron ou la rivière Neva (deux cas célèbres, par exemple) ! Mais nous aborderons le côté positif du fameux « facteur humain » dans d'autres blogs.