Como a Aviação e a Grande Indústria Química podem enriquecer a Segurança Integrada

Diz o ditado: duas cabeças pensam melhor que uma! Da mesma forma, a síntese da experiência em duas áreas de atividade permite, por vezes, obter uma nova qualidade de compreensão sobre como mitigar as manifestações negativas do "fator humano".

Acontece que, em diferentes anos, fui convidado para liderar e ser responsável pelas áreas de HSE na Grande Indústria Química (a "SIBUR" convidou-me para a JSC "AZOT" de Kemerovo, e depois fui convidado para a Corporação "Togliattiazot"). Nos últimos 4 anos, lidero a função de HSE a convite do Instituto Central de Motores de Aviação e do Centro de Investigação e Testes do CIAM. E aqui estão as CONCLUSÕES resultantes da síntese da experiência na construção de aeronaves, sistemas de transporte aéreo (STA) e na indústria de nitrogênio (IN):

• Apesar do aperfeiçoamento dos STA, o número de acidentes, incidentes e a sua perigosidade não diminuem;
• A parcela do "Fator Humano", tanto nas causas de acidentes aéreos quanto nas empresas da indústria de nitrogênio, está AUMENTANDO.
• Conclusão do autor para a compreensão do conceito "Vision Zero" aplicado a "sistemas homem-máquina" complexos, com base na experiência na aviação e no trabalho em empresas químicas:

- Não existem sistemas totalmente seguros;

- todos os sistemas complexos funcionam com erros de pessoal e falhas técnicas não perigosas que não levam a acidentes.

Para a AVIAÇÃO, a proporção entre causas de projeto/produção de catástrofes (numerador) e erros de tripulações e serviços de apoio ao voo (denominador) é de 1/9 (10% e 90%, respectivamente).

Nas EMPRESAS DA INDÚSTRIA DE NITROGÊNIO (IN) onde o autor trabalhou, a proporção análoga era ainda mais acentuada: por exemplo, 4% e 96% para a Togliattiazot.

O fator humano determina significativamente a segurança de voo (SV) e a eficiência do uso da aeronave (segundo dados públicos, por exemplo, o tempo de operação por incidente da aeronave Il-86 em diferentes companhias aéreas variava em 3,5 vezes).

ABORDAGENS CROSS-FUNCIONAIS ao "VISION ZERO" em STA e IN

A abordagem "VISION ZERO" também pode ser estendida à aviação:

• criação de uma AERONAVE (MOTOR) À PROVA DE FALHAS;
• SEGURANÇA CONTRA FALHAS DO OPERADOR (em geral); PRINCÍPIO: cada membro da tripulação pode cometer um erro, mas nenhum erro individual da tripulação deve levar a uma situação de emergência (cada um deles tem potencial para um acidente fatal coletivo).

Tal como na SEGURANÇA DO TRABALHO na indústria de NITROGÊNIO (ou qualquer outra): é impossível trabalhar sem microlesões, mas aspiramos ao "ZERO" de lesões graves e leves (e para uma série de empresas – pelo menos sem acidentes fatais).

ABORDAGENS CROSS-FUNCIONAIS para violações INTENCIONAIS e erros NÃO INTENCIONAIS

Causas de incidentes:

1) VIOLAÇÃO INTENCIONAL DE REQUISITOS:

a) de disciplina laboral;

b) de Manuais de Operação de Voo/regras de trabalho seguro e operação na IN (não os chamo de "erros", mas de "violações"),

2) ERROS NÃO INTENCIONAIS devido a uma avaliação incorreta de situações que surgem subitamente durante o voo (testes de motor ou síntese de amoníaco na IN) e, consequentemente, TOMADA DE DECISÃO INCORRETA.

"RECEITA DE TRATAMENTO" comum para STA e IN para VIOLAÇÕES INTENCIONAIS

O sistema de gestão e motivação deve ser construído de forma que: a) VIOLAR INTENCIONALMENTE os requisitos seja DESVANTAJOSO ou IMPOSSÍVEL; b) qualquer VIOLAÇÃO INTENCIONAL seja REGISTRADA por meios de controle OBJETIVOS; c) o infrator saiba que a PUNIÇÃO é INEVITÁVEL.

Caminhos para prevenir ERROS NÃO INTENCIONAIS

A probabilidade e a gravidade das consequências podem ser minimizadas se o projeto de aeronaves/unidades de amoníaco for realizado levando em conta as capacidades limitadas do operador (voos/turnos noturnos, fadiga, falta de tempo, stress...), bem como considerar isso no processo de trabalho.

E o sistema integrado de gestão (SIG) na organização (que inclui o sistema de gestão de HSE) deve garantir, no sistema "homem-máquina", condições para que uma FALHA ÚNICA ou um ERRO ÚNICO DO OPERADOR não causem uma situação de emergência em todas as condições possíveis (ou naquelas definidas com uma probabilidade fixa).

Portanto, é necessário prever a possibilidade de neutralizar uma FALHA ÚNICA ou um ERRO ÚNICO DO OPERADOR através da REDUNDÂNCIA dentro do sistema de gestão de HSE ou SIG.

Os fatores subjetivos desempenham um papel mais significativo nas causas de acidentes do que os projetistas supõem.

O operador está sujeito a erros devido à limitação das suas capacidades psicofisiológicas para resistir à fadiga, ao stress...

A CONFIABILIDADE DO OPERADOR também depende, na opinião do autor, do seu RECURSO PSICOFISIOLÓGICO e da sua QUALIFICAÇÃO.

O autor tenta considerar os recursos funcionais e fisiológicos do operador juntamente com os recursos funcionais da técnica (além de ser necessário considerar as relações estabelecidas no sistema integrado de gestão atual).

E torna-se evidente a necessidade de o serviço de HSE trabalhar "lado a lado" com o psicólogo e o RH (departamento de recursos humanos).

Nesta nota, falei apenas sobre o lado negativo do "fator humano". Mas ele também pode manifestar-se de um lado super positivo! Por exemplo, quando no manual de ações em situações de emergência não havia cenários para a aterragem de um avião de passageiros na água, no entanto, os pilotos não se perderam e salvaram os passageiros e os habitantes das aglomerações, aterrando o avião no Lago Huron ou no Rio Neva (dois casos conhecidos, por exemplo)! Mas sobre o lado positivo do famigerado "fator humano" — falaremos em outros blogs.