俗话说：集思广益。同样，将两个领域的经验进行融合，有时能让我们对如何抑制“人为因素”的负面表现产生全新的认识。
机缘巧合，在不同时期，我受邀负责大化工行业的 HSE 管理工作（受 SIBUR 邀请前往克麦罗沃股份公司“氮肥厂”，随后受邀加入 Togliattiazot 公司）。而在过去的 4 年里，我受中央航空发动机研究院 (CIAM) 及其科研测试中心的邀请，负责其 HSE 职能。以下是将航空制造、航空运输系统 (ATS) 与氮肥工业 (AP) 的经验融合后得出的结论：
- 绝对安全的系统并不存在；
- 所有复杂系统都在存在非危险性、不导致事故的人员错误和设备故障的情况下运行。
在航空领域，结构制造原因导致的灾难（分子）与机组人员及飞行保障部门错误（分母）的比例 = 1/9（分别为 10% 和 90%）。
在作者工作过的氮肥工业 (AP) 企业中，类似的比例甚至更加显著：例如，Togliattiazot 的比例为 4% 和 96%。
人为因素在很大程度上决定了飞行安全 (FS) 和飞机的使用效率（根据公开数据，例如，不同航空公司的伊尔-86 飞机平均事故间隔时间差异可达 3.5 倍）。
航空运输系统 (ATS) 和氮肥工业 (AP) 中实现“VISION ZERO”的跨职能方法
“VISION ZERO”方法也可以推广到航空领域：
正如氮肥（及任何其他）工业的职业健康安全 (OHS) 一样：完全没有微伤是不可能的，但我们要追求重伤和轻伤的“零目标”（对于许多企业来说，至少要实现零死亡事故）。
针对“蓄意违规”和“无意错误”的跨职能方法
事故原因：
1) 蓄意违反要求：
a) 劳动纪律；
b) 飞行操作手册/氮肥工业安全操作与运行规则（我称之为“违规”而非“错误”）。
2) 无意错误：由于对飞行过程中（发动机测试或氮肥工业中的氨合成）突然出现的情况评估错误，导致决策失误。
航空运输系统和氮肥工业处理“蓄意违规”的通用“处方”
管理和激励体系的构建应确保：a) 蓄意违规无利可图或无法实现；b) 任何蓄意违规都能被客观监控手段记录；c) 违规者深知惩罚是不可避免的。
预防“无意错误”的途径
如果在设计飞机/氨合成装置时考虑到操作员能力的局限性（夜航/夜班、疲劳、时间紧迫、压力等），并将其纳入劳动过程中，则可以将事故发生的概率和后果的严重程度降至最低。
组织中的综合管理体系 (IMS)（包括职业健康安全管理体系）应在“人机”系统中创造条件，确保在所有可能的情况下（或在给定的固定概率下），单一故障或单一操作员错误不会引发紧急情况。
这意味着必须预见到通过职业健康安全管理体系或综合管理体系内部的冗余设计，来抵消单一故障或单一操作员错误的可能性。
主观因素在事故原因中所起的作用比设计者预想的要大得多。
由于在抵御疲劳、压力等方面的生理心理能力有限，操作员很容易犯错。
作者认为，操作员的可靠性还取决于其生理心理资源和资质水平。
作者试图将操作员的功能和生理资源与设备的功能资源结合起来考虑（此外还必须考虑现有综合管理体系中已形成的关系）。
显然，职业健康安全部门必须与心理学家和人力资源部门 (HR) “并肩作战”。
在这篇短文中，我只谈到了“人为因素”的负面影响。但它也可能表现出极其积极的一面！例如，当应急操作手册中没有客机水上迫降的方案时，飞行员并未慌乱，而是成功将飞机降落在休伦湖或涅瓦河上（例如两个著名的案例），挽救了乘客和城市居民的生命！关于“人为因素”积极的一面，我们将在其他博客中讨论。