Ada pepatah mengatakan: dua kepala lebih baik daripada satu! Begitu pula dengan sintesis pengalaman di dua bidang kegiatan yang terkadang memungkinkan kita memperoleh kualitas pemahaman baru tentang cara meredam manifestasi negatif dari "faktor manusia".
Kebetulan selama bertahun-tahun saya diundang untuk memimpin dan bertanggung jawab atas bidang HSE di Industri Kimia Besar ("SIBUR" mengundang saya ke JSC "AZOT" Kemerovo, kemudian saya diundang ke Korporasi "Togliattiazot"). Dan selama 4 tahun terakhir, saya memimpin fungsi HSE atas undangan Central Institute of Aviation Motors (CIAM) dan Pusat Pengujian Ilmiah CIAM. Berikut adalah KESIMPULAN dari sintesis pengalaman dalam teknik penerbangan, sistem transportasi udara (ATS), dan industri nitrogen (AP):
- Sistem yang sepenuhnya aman itu tidak ada;
- semua sistem yang kompleks beroperasi dengan adanya kesalahan personel yang tidak berbahaya dan tidak menyebabkan kecelakaan serta kerusakan teknis.
Untuk PENERBANGAN, rasio penyebab bencana terkait desain-produksi (pembilang) terhadap kesalahan awak pesawat dan layanan pendukung penerbangan (penyebut) = 1/9 (masing-masing 10% dan 90%).
Di PERUSAHAAN INDUSTRI NITROGEN (AP) tempat penulis bekerja, rasio serupa bahkan lebih mencolok: misalnya, 4% dan 96% untuk Togliattiazot.
Faktor manusia sangat menentukan keselamatan penerbangan (BP) dan efisiensi penggunaan pesawat (menurut data publik, misalnya, waktu operasi per insiden untuk pesawat Il-86 di berbagai maskapai berbeda hingga 3,5 kali lipat).
PENDEKATAN LINTAS FUNGSIONAL terhadap "VISION ZERO" dalam ATS dan AP
Pendekatan "VISION ZERO" juga dapat diterapkan pada penerbangan:
Seperti halnya dalam HSE di industri NITROGEN (atau industri lainnya): mustahil bekerja tanpa cedera mikro, tetapi kita berupaya menuju "NOL" cedera berat dan ringan (dan untuk sejumlah perusahaan – setidaknya tanpa kecelakaan fatal).
PENDEKATAN LINTAS FUNGSIONAL terhadap pelanggaran DISENGAJA dan kesalahan TIDAK DISENGAJA
Penyebab insiden:
1) PELANGGARAN PERSYARATAN YANG DISENGAJA:
a) disiplin kerja;
b) Instruksi pengoperasian penerbangan/aturan kerja aman dan pengoperasian di AP (saya tidak menyebutnya sebagai "kesalahan", melainkan "pelanggaran"),
2) KESALAHAN TIDAK DISENGAJA karena penilaian yang salah terhadap situasi yang muncul tiba-tiba selama penerbangan (pengujian mesin atau sintesis amonia di AP), dan sebagai konsekuensinya, PENGAMBILAN KEPUTUSAN YANG SALAH.
"RESEP PENGOBATAN" umum untuk ATS dan AP bagi PELANGGARAN YANG DISENGAJA
Sistem manajemen dan motivasi harus dibangun sedemikian rupa sehingga a) PELANGGARAN PERSYARATAN YANG DISENGAJA menjadi TIDAK MENGUNTUNGKAN atau MUSTAHIL; b) setiap PELANGGARAN YANG DISENGAJA DICATAT oleh sarana kontrol OBJEKTIF; c) pelaku mengetahui bahwa HUKUMAN TIDAK TERELAKKAN.
Cara mencegah KESALAHAN TIDAK DISENGAJA
Probabilitas dan keparahan konsekuensi dapat diminimalkan jika desain pesawat/unit amonia dilakukan dengan mempertimbangkan keterbatasan kemampuan operator (penerbangan/shift malam, kelelahan, tekanan waktu, stres...), serta mempertimbangkan hal ini dalam proses kerja.
Dan sistem manajemen terintegrasi (IMS) dalam organisasi (yang mencakup HSEMS) harus memastikan kondisi dalam sistem "Manusia-mesin" sehingga KEGAGALAN TUNGGAL atau KESALAHAN TUNGGAL OPERATOR tidak menyebabkan situasi darurat dalam semua kondisi yang memungkinkan (atau yang ditentukan dengan probabilitas tetap).
Artinya, perlu disediakan kemungkinan untuk menangkal KEGAGALAN TUNGGAL atau KESALAHAN TUNGGAL OPERATOR melalui REDUNDANSI di dalam HSEMS atau IMS.
Faktor subjektif memainkan peran yang lebih signifikan dalam penyebab kecelakaan kerja daripada yang diperkirakan oleh para desainer.
Operator rentan terhadap kesalahan karena keterbatasan kemampuan psikofisiologis mereka untuk menahan kelelahan, stres...
KEANDALAN OPERATOR juga bergantung, menurut penulis, pada SUMBER DAYA PSIKOFISIOLOGIS dan KUALIFIKASI mereka.
Penulis mencoba mempertimbangkan sumber daya fungsional dan fisiologis operator bersama dengan sumber daya fungsional teknik (dan juga perlu mempertimbangkan hubungan yang terjalin dalam sistem manajemen terintegrasi yang ada).
Dan menjadi jelas perlunya layanan HSE bekerja "bahu-membahu" dengan psikolog dan HR (departemen sumber daya manusia).
Dalam catatan ini, saya hanya berbicara tentang sisi negatif dari "faktor manusia". Padahal, ia juga bisa muncul dari sisi yang sangat positif! Misalnya, ketika dalam manual tindakan situasi darurat tidak ada skenario pendaratan pesawat penumpang di air, namun pilot tidak kehilangan akal dan menyelamatkan penumpang serta penduduk aglomerasi dengan mendaratkan pesawat di Danau Huron atau Sungai Neva (dua kasus terkenal, misalnya)! Namun, tentang sisi positif dari "faktor manusia" yang terkenal itu – akan dibahas di blog lain.