Mówi się, że co dwie głowy, to nie jedna! Tak samo synteza doświadczeń z dwóch dziedzin działalności pozwala niekiedy uzyskać nową jakość zrozumienia tego, jak okiełznać negatywne przejawy „czynnika ludzkiego”.
Tak się złożyło, że w różnych latach zapraszano mnie do kierowania i odpowiadania za obszary HSE w Wielkiej Chemii (firma SIBUR zaprosiła mnie do Kemerowskiego OAO „AZOT”, następnie zostałem zaproszony do korporacji Togliattiazot). Przez ostatnie 4 lata kieruję funkcją HSE na zaproszenie Centralnego Instytutu Silników Lotniczych (CIAM) oraz Centrum Naukowo-Badawczego CIAM. Oto jakie WNIOSKI płyną z syntezy doświadczeń w budowie maszyn lotniczych, systemach transportu lotniczego (ATS) oraz w przemyśle azotowym (PA):
- Całkowicie bezpieczne systemy nie istnieją;
- wszystkie złożone systemy funkcjonują przy niegroźnych, nieprowadzących do awarii błędach personelu i usterkach technicznych.
Dla LOTNICTWA stosunek przyczyn konstrukcyjno-produkcyjnych katastrof (licznik) do błędów załóg i służb zabezpieczenia lotów (mianownik) = 1/9 (odpowiednio 10% i 90%).
W PRZEDSIĘBIORSTWACH PRZEMYSŁU AZOTOWEGO (PA), w których pracował autor, analogiczny stosunek był jeszcze bardziej wyraźny: na przykład 4% i 96% dla Togliattiazot.
Czynnik ludzki w znacznym stopniu determinuje bezpieczeństwo lotów (BL) i efektywność wykorzystania samolotu (według otwartych danych, na przykład czas pracy na jeden incydent samolotu Ił-86 w różnych liniach lotniczych różnił się 3,5-krotnie).
PODEJŚCIA MIĘDZYFUNKCYJNE do „VISION ZERO” w ATS i PA
Podejście „VISION ZERO” można rozszerzyć również na lotnictwo:
Podobnie jak w HSE w przemyśle azotowym (i każdym innym): nie da się pracować bez mikrourazów, ale dążymy do „ZERA” ciężkich i lekkich wypadków (a w wielu przedsiębiorstwach – przynajmniej do braku wypadków śmiertelnych).
PODEJŚCIA MIĘDZYFUNKCYJNE do naruszeń UMYŚLNYCH i błędów NIEUMYŚLNYCH
Przyczyny zdarzeń:
1) UMYŚLNE NARUSZENIE WYMAGAŃ:
a) dyscypliny pracy;
b) Instrukcji Użytkowania w Locie / zasad bezpiecznej pracy i eksploatacji w PA (nie nazywam ich „błędami”, lecz „naruszeniami”),
2) NIEUMYŚLNE BŁĘDY wynikające z błędnej oceny sytuacji nagle pojawiających się w procesie lotu (testowania silnika lub syntezy amoniaku w PA) i w konsekwencji BŁĘDNE PODEJMOWANIE DECYZJI.
Wspólna dla ATS i PA „RECEPTA” na UMYŚLNE NARUSZENIA
System zarządzania i motywacji musi być zbudowany tak, aby a) UMYŚLNE NARUSZANIE wymagań było NIEOPŁACALNE lub NIEMOŻLIWE; b) każde UMYŚLNE NARUSZENIE było ZAREJESTROWANE przez obiektywne środki kontroli; c) sprawca wiedział, że KARA JEST NIEUCHRONNA.
Sposoby zapobiegania BŁĘDOM NIEUMYŚLNYM
Prawdopodobieństwo i dotkliwość skutków można zminimalizować, jeśli projektowanie samolotów/agregatów amoniaku będzie prowadzone z uwzględnieniem ograniczonych możliwości operatora (loty nocne/zmiany, zmęczenie, presja czasu, stres...), oraz uwzględniając to w procesie pracy.
A zintegrowany system zarządzania (ZSZ) w organizacji (obejmujący system zarządzania HSE) musi zapewnić w systemie „człowiek-maszyna” warunki, aby POJEDYNCZA AWARIA lub POJEDYNCZY BŁĄD OPERATORA nie wywołały sytuacji awaryjnej we wszystkich możliwych warunkach (lub określonych z ustalonym prawdopodobieństwem).
Oznacza to, że należy przewidzieć możliwość odparcia POJEDYNCZEJ AWARII lub POJEDYNCZEGO BŁĘDU OPERATORA poprzez REZERWOWANIE wewnątrz systemu zarządzania HSE lub ZSZ.
Czynniki subiektywne odgrywają ważniejszą rolę w przyczynach wypadków, niż zakładają projektanci.
Operator jest podatny na błędy ze względu na ograniczone możliwości psychofizjologiczne w przeciwstawianiu się zmęczeniu, stresowi...
NIEZAWODNOŚĆ OPERATORA zależy również, zdaniem autora, od jego ZASOBÓW PSYCHOFIZJOLOGICZNYCH i KWALIFIKACJI.
Autor stara się rozpatrywać zasoby funkcjonalne i fizjologiczne operatora wraz z zasobami funkcjonalnymi techniki (należy również brać pod uwagę relacje ukształtowane w działającym zintegrowanym systemie zarządzania).
I staje się oczywista konieczność pracy służb HSE „ramię w ramię” z psychologiem i działem HR.
W tej notatce mówiłem tylko o negatywnej stronie „czynnika ludzkiego”. A on może objawić się również z super pozytywnej strony! Na przykład, gdy w instrukcji działań w sytuacjach awaryjnych nie było scenariuszy lądowania samolotu pasażerskiego na wodzie, a jednak piloci nie stracili zimnej krwi i uratowali pasażerów oraz mieszkańców aglomeracji, sadzając samolot na jeziorze Huron lub rzece Newa (dwa znane przypadki)! Ale o pozytywnej stronie osławionego „czynnika ludzkiego” – w innych blogach.